Gestão e saúde pública.

RESUMO:O presente artigo tem como principal objeto de análise as atividades gerenciais do Sistema Único de Saúde – SUS, os problemas que impedem o desenvolvimento de políticas de educação voltadas à capacitação dos gestores da saúde pública e os efeitos que essa falta gera para o sistema de maneira ampla. Também foram discutidos aspectos voltados para a estrutura administrativa, desde o gerente e suas atividades, até o colaborador e seu papel na construção significativa do SUS. Políticas de educação e formação dos trabalhadores da saúde também foram objeto de discussão, e soluções para a falta de preparo em lidar com a administração do SUS também foram propostas.

Palavras-chave:SUS. Gestão. Capacitação de profissionais. Políticas públicas.

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1 INTRODUÇÃO

Gerir algo tão grandioso quanto o sistema de saúde de um país como o Brasil é, de fato, uma tarefa que demanda alta capacitação. Muitos gestores, entretanto, não apresentam condições efetivas para administrar de maneira eficaz os recursos, o quadro de colaboradores ou a estrutura material de que dispõe o sistema, de maneira geral, e, portanto, se faz necessária a discussão em torno dessa questão pouco trabalhada, porém muito pertinente.

O presente artigo buscou apresentar um sucinto, mas importante, histórico acerca do surgimento do Sistema Único de Saúde – SUS, seu desenvolvimento, as políticas que foram adotadas a fim de tornar sua atuação real e incisiva na realidade da população brasileira. Foram também  abordadas  questões  elementares  da  administração,  como  as  definições  e respectivas  funções  da  gestão  e  da  gerência,  bem  como  das  formas  de  se  tornar  um funcionário dessa estirpe no âmbito da administração pública. Analisamos também os problemas  em  cada  um  dos  pontos  supracitados  e  suas  possíveis  soluções,  e  também propostas para reorientar a atuação do SUS com vistas a alcançar seu principal objetivo, que é oferecer à população brasileira condições mínimas de prevenção e tratamento de doenças.

O trato conferido aos colaboradores no sistema público de saúde brasileiro também foi objeto de discussão no trabalho, uma vez que questões de incentivos e de produtividade se mostram altamente relacionados. Os princípios basilares do SUS foram retratados com o objetivo de demostrar fontes capazes de tornar o trabalhador uma importante peça no planejamento e execução do propósito do SUS.

A fim de que a gestão do SUS seja suficiente e capaz de atender às principais demandas sociais, é necessário que os gestores tenham instrução adequada para a consecução dos fins propostos. Na maioria das vezes, entretanto, isso não ocorre, e, tendo em vista esse fato, também discutimos os obstáculos que atrapalham ou impedem o desenvolvimento de uma capacitação suficiente desses gestores e quais medidas foram e têm sido adotadas a fim de tratar esse problema. Abordamos, concomitantemente, o papel das políticas de educação implantadas no país, como a política nacional de Educação Permanente em Saúde – EPS, e seus efeitos na capacitação da gestão e gerência do sistema de saúde.

Abordamos, ainda, importantes aspectos acerca da prevalente cultura social do tratamento das doenças, geralmente em estado avançado, e não da prevenção ou diagnóstico precoce delas, e dos investimentos em infraestrutura ainda faltosos, que potencializam ou agravam doenças e que tornam grande número de casos muito onerosos para o Estado e principalmente para a vida do paciente.

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2 METODOLOGIA

O método de abordagem utilizado na construção do trabalho foi o dialético, tendo em vista se tratar de uma análise qualitativa, que considera queos fatos não podem ser analisados fora de um contexto social; as contradições dão origem a novas contradições que precisam de soluções.

O método de procedimento escolhido foi o da pesquisa qualitativa, que leva em conta a relação  entre o  indivíduo  e  o  mundo  que  o  cerca,  relação  que  não  pode  ser  explicada exclusivamente por números, mas por uma descrição capaz de dar ao pesquisador condições de analisar seus dados de modo intuitivo.

A principal técnica de pesquisa utilizada foi bibliográfica, uma vez que as mais importantes fontes de dados e descrição do tema foram encontradas em outros materiais já publicados.

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3DESENVOLVIMENTO

Breve histórico do surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS)

A história das políticas de saúde no Brasil é marcada por reflexos dos contextos sociais em que estão inseridas. O regime militar consolidou, através da lei n°6.439/77, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), o qual delimitava dois grupos e restringia o cuidado da saúde a parcelas da população: a 1°classe era formada pelos contribuintes da previdência e seus dependentes, logo beneficiários do tratamento; e a 2° classe, a dos não contribuintes, sujeitava-se às Santas Casas de Misericórdia.

Em oposição a tal sistema limitador e fundamentalmente censitário, nascia por meio da VIII Conferência Nacional da Saúde, um modelo de saúde fundado em bases democráticas e universais, a Reforma Sanitarista. Segundo o líder e médico Sérgio Arouco, esse movimento alcançou o núcleo universitário e a seara sindical ao lutar contra as ideias discricionárias da ditadura, preconizando uma construção participativa da saúde. Outrossim, a descentralização do sistema com o rateio das funções entre o Município, Estado  e União foi outro ponto ressaltado nos discursos dos sanitaristas.

Isto posto, a Constituinte de 1988 absorveu as concretas proposições e promoveu a saúde como elemento crucial da cidadania com a criação do Sistema Único de Saúde(SUS). Calcado na regionalização, hierarquização, resolutividade, descentralização, participação popular e complementariedade, o bojo de sua estrutura está elencado do art. 196 ao 200 da Constituição  Federal,  como  explicita  a  doutora em Serviço  Social  Fernanda  de  Oliveira Sarreta:

O SUS tem como competência diversas atribuições voltadas para o controle, fiscalização, execução de ações de saúde, formação de recursos humanos, proteção do meio ambiente e do trabalho, entre outras. E como objetivos, identificar os  fatores  condicionantes  e  determinantes  da  saúde  e  formular  políticas  para erradicar  as desigualdades no campo econômico e social os quais interferem na saúde.  (...)  o financiamento  do  Sistema  é  feito  com  recursos  do  orçamento da Seguridade Social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes, significando recursos arrecadados por meio de impostos e contribuições sociais pagos pela população.

A descentralização do SUS é princípio organizativo e segue norteado pelo comando único, isto é, cada esfera é autônoma no que concerne a sua atividade, sob diretrizes preconizados na Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/1990). Destarte, em síntese, cabe a União, através do Ministério Público, fiscalizar a totalidade do sistema e atuar em questões orçamentárias; aos Estados a execução de políticas nacionais, formulação de normas próprias, repasse de verba aos municípios e demais atividades de coordenação da saúde, e aos municípios, compete às demandas oriundas das necessidades diretas da população.

Desafios da gestão e da gerência na saúde pública

Esse modelo regionalizado resulta num maior alcance da cobertura de atendimento do SUS, entretanto, se defronta como o despreparo de figuras ímpares na resolutividade municipal,  os  gerentes.  Cumpre  assinalar,  primeiramente,  as  particularidades  entre  os institutos da gestão e gerência. O primeiro abrange setores mais amplos, o comando de todo o sistema,  seja  municipal,  estadual  ou  federal.  Sua  estrutura  municipal,  exercida  pelas secretarias, subdivide-se em gestão material, que deve abastecer as unidades assistenciais, regular  alocação  de  serviço,  nortear-se  pela  economia,  planejar  orçamento;  gestão  de contratos e convênios; manutenção referente a estrutura física das unidades; serviços gerais e transporte; articulação de patrimônio público.

Como cada segmento da gestão é suprido pela transferência de recursos, o subfinanciamento  e a visão  do  SUS como  mero  complemento  da saúde privada obsta a consecução dos objetivos. A mestra e doutora em Saúde Pública Lígia Bahia dest rincha esse panorama:

Não houve investimentos propriamente ditos no SUS. O SUS ficou para trás, tanto no que se refere às inovações tecnológicas (seja em produtos e em processos) e também na necessária e incontornável potência para lidar adequadamente com a angústia, a dor, o medo dos pacientes e seus familiares. Os investimentos que seriam essenciais para adequar e modernizar a rede pública foram mínimos, racionados e alocados segundo critérios muitas vezes não estratégicos. A construção de unidades novas e o sucateamento das tradicionais justificam-se antes pela lógica das necessidades das empreiteiras e das inaugurações político-partidárias do que pelas de saúde (...). Houve liberação de créditos, empréstimos e políticas públicas que alavancaram grandes negócios e em troca de financiamento de campanhas.

Ademais, a consecução de políticas públicas gestoriais municipais arraigadas no modelo hospitalocêntrico de saúde sobrecarrega os hospitais e relega a segundo plano as unidades de atenção primária, que são a porta de entrada do SUS. A Atenção Primária à Saúde – APS engloba ações de prevenção e promoção da saúde nas comunidades, através da educação em saúde, saneamento básico, programa materno-infantil, prevenção de endemias, planejamento familiar, tratamento de doenças mais comuns, fornecimento de remédios, incentivo à alimentação saudável e valorização de práticas complementares. Contudo, o papel atual da atenção primária da saúde vem sendo potencialmente reduzido a políticas esporádicas e de combate, com a desvalorização  de tecnologias leves, ou seja, aquelas referentes ao contato humano com o paciente.

Quanto à gerência, a tutela é a de um núcleo específico, como ambulatório, hospital, equipe de saúde da família sob uma visão  sistêmica atrelada a coordenação  de recursos humanos.  Posto  isso,  as relações  interpessoais  e a construção  multidimensional na  seara gerencial permeiam todas as funções incumbidas aos gerentes.

Segundo Ana Maria Malik, a administração de recursos humanos é norteada pelas sensações e emoções dos trabalhadores, sendo o individuo um subsistema da organização, que interage com os recursos financeiros, materiais e tecnológicos, delineando a sistemática de produção, produto e resultado. Genericamente, o administrador traçará os objetivos ao selecionar pessoal capacitado para cada especificidade através do recrutamento e seleção.

No tocante à seleção interna do pessoal, o concurso público e a indicação são os tipos antagônicos mais comuns. No primeiro, a capacidade de escolha é mais coerente e não se contamina pelas conveniências políticas advindas do segundo modo. O método indicativo acarreta, na maioria das vezes, pela sobreposição do interesse particular à necessidade do SUS, a nomeação de uma gerência desqualificada diante às complexas funções do cargo.

O gerente da unidade do SUS é fator substancial para o êxito das políticas públicas de saúde nos municípios, exercendo, pois, uma atividade-fim, regulada pela capacidade administrativa e a compreensão da dinâmica técnica da unidade controlada. Dentre as principais incumbências da gerência, há o planejamento consoante ao Plano Municipal da Saúde, que delineia a situação da saúde e propõe diretrizes, objetivos e metas para 4 anos, assim como o Plano Plurianual do orçamento dos entes federativos.

Além das atribuições de cunho programacional, tem-se a seara de coordenação e organização,  com  a  administração  de  recursos  materiais,  supervisão  de  trabalhadores, avaliação de desempenho, redistribuição de pessoal, solicitação de reparo de equipamentos e análise qualitativa de serviços. “Numa organização, o  gerente se responsabiliza pelo  uso efetivo e eficiente dos insumos, de forma a traduzi-los em produtos (serviços, por exemplo) que levam a organização a atingir os resultados que se esperam dela. (PASSOS, CIOSAK,2006)

No tocante à gerência das unidades de Atenção Primária, o objeto gerenciado restringe-se à assistência de uma determinada área, sendo a consecução dos programas regionais de saúde da mulher, saúde do idoso e Programa da Família (PSF) o carro-chefe. A cooperação com a comunidade nesses centros auxilia na compilação das necessidades para uma escolha adequada da política a ser implementada. Assim, o ingresso do gerente nos Conselhos Locais de Saúde potencializa a eficácia dos atos e ultrapassa a mera concepção técnica atribuída à gerência da saúde.

Desenvolvendo a gerência de maneira eficaz

Quanto à capacitação dos gerentes, recomendam-se algumas etapas base de profissionalização. Primeiramente, um treinamento de orientação sobre a dinâmica do programa e a utilização de informações do sistema. Posto isso, há a reunião de toda equipe clínica, inclusive médicos, para a revisão dos saberes, ficando estabelecidos polos de capacitação para atender as exigências regionais em consonância com o rol basilar proposto pelo Ministério da Saúde: saúde da mulher, saúde da criança, saúde do adolescente, saúde do idoso, controle de hipertensão, hanseníase, diabetes, hipertensão e saúde bucal.

O GERUS (Desenvolvimento Gerencial da Unidade de Saúde do SUS) é uma significativa e bem equipada proposta para qualificação da gerência da saúde, considerado um reorientador das disposições do modelo assistencialista e sanitário. Dessa forma, sua estrutura tem como componentes as unidades básicas de saúde, as de referência ambulatorial, hemocentros,  hospitais  e  laboratórios de  referência,  aliando  a perspectiva de  ensino  e  a problematização da realidade. As etapas do seu cronograma são avaliação, reorganização de serviços de saúde e operação da unidade de saúde.“O processo didático transcende o simples repasse de conhecimento e constitui-se numa recriação do saber necessário para instrumentalizar as práticas dos profissionais nos serviços de saúde, ou seja, a sua atuação política e técnica enquanto atores sociais.”- diz Mari Saho.

Igualmente, as ETSUS (Escolas Técnicas de Saúde do SUS), entidades governamentais para qualificação de profissionais da saúde, disseminam profissionalização técnica em vários estados do Brasil e ajudam a consolidar um suporte gerencial. A rede envolve permuta de experiências, debates, compartilhamento de informações, incorporação de metodologia e administração de recursos humanos. Entretanto, das 40 escolas técnicas, apenas 6 são de natureza municipal, o que pode justificar os embargos enfrentados pelo núcleo regiona lizado gerencial municipal e seu suporte. Faz-se necessário, ainda, frisar que grande número dos capacitados são descontextualizados, não-democráticos e ignoram o porte do município.

Segundo o estudo “Perfil dos Gerentes de Unidades Básicas de Saúde”, que teve como amostra a comunidade gerencial das UBS de Belo Horizonte, a gerência é um importante instrumento para concretização de quaisquer políticas nos mais variados âmbitos sociais. Uma boa gerência é o mais cobiçado recurso do planeta, marcando a diferença de competitividade entre as nações de forma significativa, o que move a economia mundial, e especificamente, o mercado da saúde.

O mercado da saúde em transformação

Diante disso,  convém abordar  uma parte essencial daquilo  que chamamos hoje de mercado, ligado aos meios de produção que permitem a valoração e a assistência à saúde a partir de seus fabricados. Historicamente, os modos de produção trouxeram, além de equipamentos  e tecnologias,  a  exploração  dos trabalhadores  que  eram  vistos  como  uma máquina de geração de riqueza, pouco importando sua saúde, bem estar e condições para o desenvolvimento de suas atividades trabalhistas.

Após a revolução Industrial surgem os primeiros sindicatos buscando melhorias nas condições de exercício da profissão. No Brasil, como consequência, foram elaboradas as Leis Trabalhistas, no governo de Getúlio Vargas, as quais servem de base para o Direito dos Trabalhadores até os dias atuais. Através disso, com as concepções do mercado atual, os trabalhadores passaram a ser mais valorizados, com o reconhecimento de que a qualidade de vida no trabalho influencia no produto final, especialmente quando o assunto é saúde e o SUS.

O SUS, por se tratar de um Sistema Único de Saúde, o qual disponibiliza atendimento gratuito de baixa, média e alta complexidade para mais de 207 milhões de pessoas, compreendendo toda a população brasileira, busca acompanhar as transformações no mercado de trabalho para o alcance de melhores resultados. O mercado de saúde é complexo e não homogêneo, que exige do gestor uma análise mais específica para o funcionamento da atividade. Ao abordar o assunto SUS, envolvendo a saúde de pessoas que necessitam utilizar tal sistema, os profissionais têm um papel fundamental no produto final do procedimento. Surge então, a necessidade de integrar o corpo de trabalhadores como uma verdadeira equipe, que vise coletivamente atingir o resultado, no caso a melhora do paciente.

Os princípios e elementos centrais que regem o SUS são: a universalidade, equidade, integralidade,regionalização  e  hierarquização.  Resolutividade  e  descentralização demonstraram a mudança no panorama de prestação de serviços do SUS que possui fortes traços democráticos. Com isso surge a perspectiva do funcionário não como mero fornecedor de recursos ao mercado de saúde, mas com a maior valorização do profissional que deixa de agir como instrumento em trabalhos automáticos e passa a exercitar seu conhecimento que se mostra fundamental na resolução do problema.

Para que o funcionário obtenha resultados competentes é imprescindível que o local de trabalho compreenda boas condições para o exercício da atividade, satisfazendo não só a prática da profissão  em si,  como  também as premissas necessárias para o  bem estar do funcionário, figurando a boa qualidade de vida no local de trabalho. O trabalhador que não se encontra em condições adequadas de saúde prejudica todo o corpo produtivo, desfalcando sua equipe que terá que se remanejar  para cobrir  essa  falta.  Sendo  assim,  o  gestor deve se preocupar de forma pessoal com o funcionário, não só zelando pelo local de trabalho, mas como também por um servidor motivado, saudável e feliz.

A qualidade de vida no Trabalho consiste no aumento do Capital Intelectual da empresa, que nada mais é que a soma do capital humano com o estrutural, gerando, consequentemente, a habilidade e a inteligência que acarretarão melhores resultados. Para isso, a estrutura do local de trabalho deve proporcionar o máximo de conforto possível, capaz de atender todas as necessidades e fazer o indivíduo se sentir bem, mas é fundamental aliar a estrutura a outros fatores que se mostram esquecidos pelo gestor.

A integração social entre a equipe, por exemplo, é algo a ser observado. Uma equipe coesa, sem discriminação e conflitos entre seus membros é um ponto fundamental para a maximização do potencial do trabalhador. A equipe deve ser estimulada a dar o melhor de si, o que torna ainda mais importante que os trabalhadores sejam integrados em um corpo, uma vez que o desempenho de um indivíduo interfere no do próximo, por serem estruturados como uma cadeia crescente de trabalhos interdependentes que iniciam no diagnóstico da doença e finda no tratamento.

Ademais, o gestor encontra um grande desafio na cadeia produtiva quanto ao SUS. Nota-se uma desvalorização muito grande do profissional no ramo público, o que de certa forma desmotiva a prestação de um serviço bem feito. Um profissional pouco valorizado lesa a qualidade de vida no trabalho, prejudicando a obtenção do resultado. Em contra ponto, um profissional com remuneração adequada, equivalente dentro da organização como também equiparado ao mercado de trabalho tem um ânimo a mais para a prestação de seus serviços e tudo que é feito com vontade e ânimo tende a ter resultados melhores.

Entretanto, ao analisar a atual conjuntura financeira do país percebe-se que aumentar salários dos profissionais da saúde seria um grande desafio. O financiamento do SUS é feito pela esfera federal, estadual e municipal. Aumentar a quantidade de recursos destinados ao pagamento destes servidores seria necessário alterar toda a distribuição de recursos, estudando a possibilidade de alocação de recursos, e se necessário arrecadar mais dinheiro e destiná-los à seguridade social, englobando dessa forma o Sistema Único de Saúde. Aumentar impostos traria  uma   insatisfação   da  população   que  ao   mesmo   tempo   almeja  reconhecimento profissional  através  de  altos  salários.  Além  disso,  alterações  no  orçamento  acarretam alterações na lei para que seja legal o que necessitaria de aprovação no sistema legislativo.

Também contribuem para a maximização do potencial do servidor a estabilidade e a possibilidade de crescimento profissional dentro do órgão em que trabalha. Todo servidor almeja um crescimento  profissional no  local de  trabalho, pretendendo  um dia ocupar os cargos de chefia. A subordinação do trabalhador segue uma hierarquia, como uma pirâmide, na qual à medida que se atinge posições mais altas, a complexidade de trabalho aumenta e como consequência a remuneração e prestígio do prestador do serviço também. Saber que um dia poderá ocupar estes cargos faz com que o empregado use isso como forma de recompensa para prestar um serviço bem feito e merecer o crescimento profissional. De tal forma, a escolha do gestor para estas posições devem ser pautadas única e exclusivamente em merecimento, afastando as politicagens, que hoje se mostram preponderantes.

Um local adequado de trabalho não engloba única e exclusivamente a salubridade do ambiente, uma vez que isso é o mínimo que é concedido pela lei como direito ao trabalhador. O gestor deve se preocupar de forma mais pessoal com sua equipe, incentivando a obtenção de resultados cada vez melhores. Portanto, a qualidade de vida no trabalho deve ser uma importante aliada daquele cuja função é administrar, uma vez que um funcionário que se sinta bem tem toda a motivação para maximizar o resultado.

Preparação em saúde retrógrada: problemas e soluções

Conforme defende Maria Cristina Davini, a capacitação na área da saúde é a trajetória mais viável para solucionar os problemas nos serviços de saúde. Isso porque visa a introjeção de habilidades e práticas necessárias ao atendimento que a dinâmica das organizações não fornece de outra forma (DAVINI, 2009). Não obstante, a mesma autora também aponta que tal capacitação “sob a influência de uma grande variedade de condições institucionais, políticas, ideológicas e culturais, que antecipam e determinam o espaço dentro do qual a capacitação  pode operar  seus  limites e possibilidades” (DAVINI,  2009).  Sob essa ótica, existem desvios  frequentes  na  implementação  das políticas de capacitação  regulares que empecilham os objetivos precipuamente fixados, inclusive no que diz respeito à preparação dos gestores em saúde.

Um primeiro aspecto defeituoso que poderia ser abordado é o simplismo das políticas supracitadas,  que  reduzem o  problema  da  educação  de  pessoal a  uma  mera  questão  de aplicação de métodos e técnicas pedagógicas, sem que haja a compreensão material de seus enfoques. Além disso, não propõem uma contextualização estratégica do cenário político- institucional de sua realização.

Uma extensão do mesmo problema é a visão instrumental da educação, que baseia suas ações no alcance de um objetivo pontual e não como parte essencial de uma estratégia de mudança institucional (DAVINI, 2009). Ademais, há uma parca discriminação de problemas a serem superados, que não dependem exclusivamente de capacitação técnica, mas sim de outros fatores, que dizem respeito a particularidades da região em que se aplica.

Outro importante ponto  a ser observado  em políticas de capacitação  diz respeito  à atuação por meio de programas e projetos, os quais, geralmente, possuem uma característica de transitoriedade, sendo guiados por uma lógica de começo e fim. São deficitários, a inda, porque  dependem  de  fontes  específicas  e  continuadas  de  financiamento,  “ao  invés  de fortalecer a sustentabilidade e a permanênciadas estratégias educativas ao longo do tempo” (DAVINI, 2009). Por outro lado, reforçando a perpetuação desta abordagem temporária, têm- se o imediatismo, que se prende àideia da “possibilidade de grandes efeitos de um programa educativo de aplicação rápida, quase como empasse de mágica” (DAVINI, 2009).

Finalmente, a heterogeneidade é um dos maiores – senão o maior – desafio de aplicação das políticas educacionais. Em relação  às localidades em que se aplicam as políticas, tal heterogeneidade se apresenta em contextos sociais formados por um misto de necessidades diferentes e, em especial, de forças políticas conflitantes em atuação. Quanto aos profissionais de saúde, as diferentes formações dos gestores, aliadas à distribuição desigual pelo território nacional, e à dificuldade de contratação devido à burocracia e pressões políticas para redução dos gastos, evidenciam facetas do mosaico que é o corpo de profissionais de saúde no sistema regionalizado.

Buscando a solução desses conflitos, os enfoques educativos tiveram que passar por transformações profundas, que envolveram a incorporação de perspectivas institucionais e sociológicas, a fim de superar a simples visão escolar das políticas de capacitação. Nesse sentido, assevera Davini (2009):

Uma corrente de pensamento tem origem nas concepções de Educação Permanente - desenvolvidas tanto em experiências concretas como em formulações teóricas desde o começo da década de 70, particularmente difundidas pela Unesco. Elas facilitaram o reconhecimento do adulto como sujeito de educação (tradicionalmente centrada na criança) e a ampliação dos âmbitos de aprendizagem para além do ambiente escolar, ao longo de toda uma vida e em contextos comunitários e laborais.

A relação indissociável entre construção da gestão descentralizada do SUS, o desenvolvimento da atenção integral como responsabilidade do conjunto integrado do sistema de saúde e o fortalecimento da presença popular com características de formulação política deliberativa sobre o setor – em suma, a implementação das diretrizes constitucionais do SUS passaram da condição de produto secundário a aspectos basilares da educação em serviço (BRASIL, 2003). Tal inovação deu ensejo ao advento da Educação Permanente em Saúde, que será discutida a seguir.

Educação Permanente em Saúde

A instituição do Sistema Único de Saúde ocorreu na década de 80 concomitantemente ao advento da Constituição Federal de 1988. Muito embora as diretrizes gerais da gestão e formação de recursos humanos tenham sido delineadas na própria Constituição, a regulamentação propriamente dita na área de recursos humanos só se deu nos anos 2000, após processos que envolveram a criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), em 2003, e da edição da Norma Operacional Básica de Recursos Humanos no SUS (NOB/RH), no mesmo ano.

Tal regulamentação trouxe em seu bojo o compromisso com a educação do trabalhador da saúde, com foco na atualização profissional e capacitação para  gestão.  A preocupação  em buscar  esses  ideais  deu  ensejo  à  instituição  da  Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, pelo Ministério da Saúde, a partir da publicação de duas importantes normas: a Portaria nº 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, que institui a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde (SUS) para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor; e, posteriormente, a Portaria nº 1.996/GM/MS, de 20 de agosto de 2007, que dispõe sobre as diretrizes para a implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde.

O Ministério da Saúde estabelece que a Educação Permanente em Saúde consiste na “aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho, baseando-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas dos trabalhadores da saúde”. Ademais, parte do pressuposto da aprendizagem significativa (que promove e produz sentidos) e propõe que a transformação das práticas profissionais deva estar baseada na reflexão crítica sobre as práticas reais de profissionais reais em ação na rede de serviços (BRASIL, 2003).A norma deixa evidente a orientação pela Política de Humanização da Atenção e Gestão em Saúde no SUS, que tem como principal eixo norteador a valorização dos sujeitos envolvidos nos processos em saúde, pelo incentivo à sua autonomia e protagonismo no âmbito e também pela participação coletiva no processo de gestão.

Ceccim (2005) descreve a PNEPS como “estratégia fundamental às transformações do trabalho no setor para que venha a ser lugar de atuação crítica reflexiva, propositiva, com promissada  e  tecnicamente  competente”.  Nesse  sentido,  existe  a  convergência  entre  a dimensão  técnica  e  as  dimensões  ética,  política  e  pedagógica.  Não  se  trata  somente decapacitar  tecnicamente  os trabalhadores,  mas  também  fornecer  habilidades  e  fomentar práticas que possibilitem a constante releitura e reconstrução do sistema por aqueles que nele atuam. Nas palavras de da Luz (2010), a EPS “trabalha com ferramentas que buscam a reflexão crítica sobre a prática cotidiana dos serviços de saúde e possibilita mudanças no processo de trabalho.”

Como carro-chefe para a condução dessa política no âmbito locorregional, concebeu-se a  criação  dos  Pólos  de  Educação  Permanente  em Saúde,  descritas  como  “instâncias  de articulação entre instituições formadoras, gestores do SUS, serviços [...] instâncias do controle social e representações estudantis, a funcionar como rodas de co-gestão” (BRASIL, 2003).

A PNEPS continuou a ser complementada com o passar dos anos, notadamente com o advento do Pacto pela Saúde, em 2006 (Portaria n° 399/GM/MS).Esse acordo reuniu todas as três esferas – União, Estados e Municípios – com o objetivo de pactuar responsabilidades de todos os entes federados no âmbito do Sistema Único de Saúde, em três grandes vertentes: o Pacto pela Vida, o Pacto pela Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.

No  que  tange  à  Educação  Permanente  em  Saúde,  o  Pacto  foi  decisivo  para  a consolidação dessa política como estratégia de aperfeiçoamento do SUS, a partir da formação e desenvolvimento de seus trabalhadores. O documento estabeleceu uma série de diretrizes que objetivam avançar na implementação da PNPES nos diferentes setores.

Ademais, o Pacto de Gestão estabelece, para cada diretriz, responsabilidades para cada ente  federado,  delineando  as  competências  em  cada  âmbito,  a  fim  de  fortalecer  os mecanismos de gestão regionalizada do SUS. Entre as inovações desse diploma legal, destacam-se os Colegiados de Gestão Regional (CGR), aos quais cada região de saúde deve estar  vinculada.  Esse  órgão  tem  como  precípua  função  a  tomada  de  decisões  sobre as prioridades e estratégias em cada área, com a participação de todos os gestores de determinada região – os gestores dos municípios da região e representantes dos gestores estaduais ou distritais.

Nesse diapasão, o Pacto pela Saúde veio para consagrar o protagonismo e a autonomia dos municípios no âmbito do SUS. Com a PNEPS, o trabalhador torna-se o principal ator na transformação dos serviços de saúde, porquanto somente com sua atuação e conscientização podem  ser  alcançados  mudanças  efetivas  na  atenção  à  saúde.  Por  conseguinte,  essa preparação alcança também os gestores da saúde. A EPS cumpre nessa área um papel ainda mais decisivo, visto que a capacidade administrativa, tanto de gerir a unidade de saúde em si quanto a de gestão do sistema no município como um todo perpassam diversos aspectos do trabalho  em saúde  e  devem  estar  em constante  atualização,  visto  que  as  demandas  dos usuários mudam com o crescimento do município, os câmbios tecnológicos, sociais, econômicos, humanos etc. A própria distribuição de competências do SUS foi arquitetada com a intenção de conferir autonomia ao município. Por conseguinte, os gestores municipais necessitam de formação específica para que possam efetuar a correta operacionalização e organização dos sistemas locais de saúde.

Nesse sentido, Sato et al (2010) aponta três dimensões de resultados com relação à aplicação da EPS como estratégia de formação dos gestores municipais: “a) uma dimensão de autoanálise dos gestores, ao aumentar a reflexão sobre o seu próprio trabalho (fazer gestão) de forma compartilhada com outros atores na mesma situação de governo; b) uma dimensão pedagógica, ao aumentar a “caixa de ferramentas” composta por saberes operatórios, de base mais instrumental, para a gestão; e c) uma dimensão política, ao melhorar a compreensão da trajetória histórica do SUS como política de saúde, em particular seus determinantes e sua localização no quadro mais amplo do papel do Estado”.

O lema “a municipalização é o caminho” tem sido consagrado nos instrumentos de regulamentação do SUS, desde a Norma Operacional Básica 01/1993 até o Pacto pela Saúde, editado em 2006. Nesse contexto, o que se exige dos gestores é uma atuação que transcenda os  aspectos técnicos  da  função.  Sabe-se  que  os  conflitos  regionais  e  a  heterogeneidade marcante que é, também, um objeto  a ser gerido, muitas vezes, obstam a eficiência dos processos de gestão. Demanda-se do gestor atual, em face de todos os problemas expostos, que atue em prol da consolidação  e aprimoramento  do  SUS. Para tal,  necessita de uma formação  que lhe proporcione um conhecimento  permeado  por  diferentes elementos que devem ser reunidos de forma coesa na forma de política pública, com vistas ao desenvolvimento do sistema.

Com base nas pesquisas realizadas, é nítido que o conceito da Educação Permanente em Saúde, tanto numa perspectiva teórica quanto metodológica, ainda demanda profundos elementos para a sua compreensão, a fim de conceder concretude à abstração da norma. Em vista disso, sua implementação como política pública, que envolve aspectos ainda mais particulares, que transcendem o que é planejado, é uma tarefa ainda mais difícil. Mensurar seus efeitos, seu grau de reprodução nos diferentes pontos do território nacional, avaliar a aplicabilidade do aprendizado adquirido pelos gestores e em que medida tal aplicação efetivamente impacta a micropolítica municipal, é o maior dos desafios.

O que é pacífico é que a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde tem, como objetivo derradeiro, a efetivação do SUS, conforme foi idealizado na lei máxima do país. É, em última análise, um dos mais importantes meios para a implementação do projeto democrático que se estende à saúde, “direito de todos e dever do Estado”.Desse modo, é também um dever imposto a todos os atores institucionais, em todas as instâncias de poder, desdobrar os processos de Educação Permanente, com a promoção de uma participação em contexto que produza mudanças reais na organização dos processos de trabalho que resultem em melhor assistência para os usuários.

Somatório com outros conflitos

O sistema único de saúde consome por ano bilhões de reais dos cofres públicos para manter-se em funcionamento. É uma forma governamental de assegurar o direito à saúde, previsto no artigo 6º da Constituição da República Federativa Brasileira de 1988. Como há muitos indivíduos dependentes do SUS é necessário reconhecer a importância do sistema, especialmente para a população carente e a faixa etária idosa, mais suscetível ao aparecimento de enfermidades. De tal forma, para que o sistema consiga manter o atendimento à população, problematizam-se gastos desnecessários, bem como a banalização de tecnologias leves e a falta de investimento nas profilaxias.

No Brasil, em geral, a população não tem o hábito de preocupar-se com a prevenção da doença, muito  menos com seu diagnóstico precoce. O brasileiro acostumou-se a associar hospitais exclusivamente com o tratamento da doença que já estão desenvolvidas, buscando assistência médica após os sintomas aparecerem e mesmo assim, se a automedicação, prática bastante comum na população, não  surgir efeito. De tal forma, o  atendimento  médico  é sempre a última opção, sendo seguida apenas quando todas as outras já se exauriram.

A prevenção, que consiste em adotar medidas capazes de evitar o aparecimento da doença é um investimento  eficaz e mais barato ao  fazer a comparação  com os recursos desprendidos na cura. Mostra-se necessário  então a maior  importância governamental na busca em precaver a patologia, medida que pode evitar gastos exorbitantes. O saneamento básico, por exemplo, algo que em tese deveria contemplar toda a população, é capaz de evitar o aparecimento de várias doenças, como a malária, doença esta que já foi surto no país e tem se tornado alvo de discussão novamente nos últimos anos devido aos índices que se demonstraram crescentes e preocupantes.

O saneamento básico, segundo a Organização Mundial de Saúde é o “controle de todos os fatores do meio físico do homem que exercem ou podem exercer efeito deletério sobre o seu bem-estar físico, mental ou social” compreendendo dessa forma, o abastecimento de água; afastamento dos dejetos (sistemas de esgotos); coleta, remoção e destinação final dos resíduos sólidos;  drenagem  de  águas  pluviais;  controle  de  insetos  e  roedores;  saneamento  dos alimentos; controle da poluição ambiental; saneamento da habitação, dos locais de trabalho e de recreação; dentre outros. Dados divulgados por especialistas presentes no 4º Seminário Internacional de Engenharia de Saúde Pública afirmam que a cada real investido em Saneamento,  deixa-se de  gastar  quatro  reais  no  Sistema de  Saúde,  ou  seja,  a  economia realizada é de quatro vezes o valor investido. Os problemas do SUS, então não se limitam ao sistema, uma vez que este reflete todo um déficit na forma de gestão governamental.

Outro ponto que se mostra importante na economia de recursos é o diagnóstico precoce da doença. Quanto mais rápido a enfermidade for descoberta, menor será a complexidade do tratamento, que poderá ser obtido através do uso de tecnologias leves, evitando a utilização de tratamentos mais complexos que utilizam tecnologia pesada. A assistência básica é a porta de entrada  do  usuário  do  SUS.  As  unidades  básicas  de  saúde,   instaladas  nos  bairros populacionais é uma forma de facilitar o diagnóstico precoce da doença, mas por falta de conhecimento ou por desacreditarem nestas instalações a população acaba ignorando tais unidades,  buscando  direto  o  centro  hospitalar,  em contraponto  ao  fato  de  que 80%  das demandas poderiam ser resolvidas pela unidade de atenção básica.

Além disso, em relação aos idosos essa assistência básica é ainda mais fundamental. As patologias que envolvem essa faixa etária são crônicas e múltiplas com um tratamento mais demorado e dificultoso, o que exige acompanhamento constante, cuidados permanentes, medicação contínua e exames periódicos. Sendo assim, as Unidades Básicas de Saúde podem suprir necessidades como esta, encaminhando aos Hospitais apenas casos de maior complexidade.

Outrossim, as Unidades de Assistência Básica encontram-se muitas vezes sucateadas, dificultando  além  do  atendimento  ao  público,  a  confianças  destes  para  com  o  sistema. Percebe-se, portanto, que os problemas que hoje são visíveis no SUS, decorrem de diversos outras disfunções que atingem a administração pública e a população, o que exige do gestor a capacidade de entender que os fatores estão interligados para a aplicação dos recursos e investimentos financeiros.

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4 CONCLUSÃO

Buscou-se, com a presente análise, apresentar os primórdios do SUS, as necessidades de sua criação e seu posterior desenvolvimento. A administração de um braço essencial do país que tem a função de salvaguardar o direito a saúde de milhões de pessoas, como o sistema de saúde brasileiro possui, requer não apenas formação profissional adequada, como se pode prever. Mais que isso: existe a necessidade de o gestor ou gerente criar condições para  a  realização  de  um  trabalho  reflexivo  e  crítico,  de  maneira  que  ele  mesmo  possa conceber uma dimensão real da importância e dos efeitos dos seus atos. Posto isso, o administrador também será capaz de promover, entre os colaboradores, semelhante efeito, e, consequentemente, a população, beneficiária direta do sistema, receberá frutos dessas mudanças.

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