EXCELENTÍSSIMO(a) SENHOR(a) DOUTOR(a) JUIZ(a) DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE (...)
(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (endereço), na cidade de (informar), por seus procuradores legalmente constituídos (doc. de procuração anexo), vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor
AÇÃO INDENIZATÓRIA
contra (nome da empresa), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº (informar), com sede à (endereço), na cidade de (informar), o que faz pelas razões fáticas e jurídicas a seguir expostas:
01 - DOS FATOS
A reclamante é usuária de um plano de saúde da reclamada desde (data), conforme se verifica nos contratos e aditivos anexos.
Seu filho, (nome), nascido em (data), foi igualmente incluído no plano, conforme documento anexo.
O plano de saúde prevê, conforme contrato, “cobertura médico-ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, compreendendo consultas, exames simples, especiais, procedimentos ambulatoriais e nas internações, realizados exclusivamente no Brasil, para as doenças listadas na Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde” (cláusula 1.0).
Ocorre que no dia (data), uma terça-feira no período noturno, o filho da reclamante então com apenas alguns meses de vida teve uma forte crise de vômito acompanhada por muito choro.
Diante da situação, a criança foi levada à Unimed, na Santa Casa de Misericórdia e Maternidade, já por volta de (horário), pela reclamante. Foi retirada uma senha para atendimento enquanto o atendente preenchia a ficha. Entretanto, este informou que no momento não havia pediatra para realizar o atendimento.
A reclamante e seu filho foram então encaminhados para (hospital), pois a informação é que de que lá havia um pediatra de plantão da (operadora do plano de saúde).
Chegando lá foi preenchida uma outra ficha pela atendente, a qual informou que também não havia pediatra no local para realizar o atendimento, mas que ela entraria em contato telefônico com o médico responsável pelo atendimento naquele turno, para que ele fosse até o local.
Contudo, após cerca de 50 minutos de várias tentativas no telefone celular e telefone fixo, a atendente não conseguiu contato com médico. Questionada a respeito da situação ela afirmou que o médico de plantão costuma ficar em casa aguardando algum chamado.
Saindo de lá a reclamante foi até o Pronto Atendimento Municipal, onde havia apenas o clínico geral. Entretanto, a fila de espera era muito grande pelo número de pessoas no local de modo que, já por volta das (horário) da madrugada a reclamante desistiu do atendimento e optou por realizar a consulta pela manhã.
Na manhã seguinte, logo cedo, com a criança ainda apresentando os sintomas, a reclamante a levou até uma clínica particular, a (nome da clínica), onde a criança finalmente foi atendida mediante o pagamento da consulta (recibo anexo).
Diagnosticado o problema foi realizado o devido acompanhamento ambulatorial e receitada a medicação necessária (anexo).
Até o momento a reclamante não conseguiu o ressarcimento da despesa que teve de arcar com a consulta particular além de ter sentido forte abalo psicológico pela inoperância do plano de saúde em um momento de urgência.
Em razão de todos esses fatos a requerente decidiu buscar uma solução recorrendo à tutela jurisdicional do Estado por meio da presente ação.
02 - DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
O Código de Defesa do Consumidor define, de maneira bem nítida, que o consumidor de produtos e serviços deve ser agasalhado pelas suas regras e entendimentos, senão vejamos:
"Art. 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestações de serviços.
(...)
§ 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista."
Com esse postulado o Código de Defesa do Consumidor consegue abarcar todos os fornecedores de produtos ou serviços – sejam eles pessoas físicas ou jurídicas – ficando evidente que devem responder por quaisquer espécies de danos porventura causados aos seus tomadores.
Com isso, fica espontâneo o vislumbre da responsabilização da requerida sob a égide da Lei nº 8.078/90, visto que se trata de um fornecedor de serviços que, independentemente de culpa, causou danos efetivos a um de seus consumidores.
03 - DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
Percebe-se, outrossim, que a requerente deve ser beneficiado pela inversão do ônus da prova, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido, conforme disposição legal:
"Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:
(...)
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;"
O requerimento ainda encontra respaldo em diversos estatutos de nosso ordenamento jurídico, a exemplo do Código Civil, que evidenciam a pertinência do pedido de reparação de danos.
Além disso, segundo o Princípio da Isonomia, todos devem ser tratados de forma igual perante a lei, mas sempre na medida de sua desigualdade. Ou seja, no caso ora debatido, o requerente realmente deve receber a supracitada inversão, visto que se encontra em estado de hipossuficiência, uma vez que disputa a lide com uma empresa de grande porte, que possui maior facilidade em produzir as provas necessárias para a cognição do Excelentíssimo magistrado.
04 - DO DANO MATERIAL
Conforme já exposto, o recibo em anexo demonstrado o pagamento pela requerente de uma consulta médica particular no valor de R$ XXX,XX (valor por extenso), despesa esta que foi obrigada a arcar diante da inoperância da requerida que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava.
Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor e demais legislações em vigor, desnecessárias maiores digressões sobre o tema, devendo ser a requerida condenada ao pagamento de indenização pelo dano material no importe de R$ XXX,XX (valor por extenso).
05 - DO DANO MORAL
Os danos morais suportados pela requerente tornam-se evidentes diante dos fatos que deram origem a presente ação. Eles decorrem da injustificada ausência de prestação dos serviços de saúde contratados pela requerente no momento em que esta necessitou do atendimento a seu filho, com poucos meses de vida.
Tal falha na prestação dos serviços é causa de danos morais porque abala diretamente o estado psicológico causando grande aflição e angústia à requerente.
Manifesta o conceituado Tribunal de Justiça Mineiro:
“PROCEDIMENTO COMUM ORDINÁRIO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE MATERIAL INERENTE À CIRURGIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - APLICAÇÃO DO CODECON - ECUSA INJUSTA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - QUANTUM. Se, por meio de contrato de adesão, a autora buscou atendimento médico hospitalar oferecido pela ré, dúvida não remanesce de que a relação existente entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do CDC, que em conformidade com o art. 47 devem ser interpretadas de maneira mais favorável à demandante. Havendo prescrição médica para utilização de determinado material inerente ao procedimento cirúrgico indicado, não pode a ré se escusar de seu custeio, especialmente não havendo exclusão de sua cobertura expressamente prevista no contrato. No exame da recusa dos planos de saúde em cumprir o contrato, não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, e por isso mesmo tutelados pela Constituição da República (artigos 196 e seguintes), não podendo se submeter a entraves de qualquer espécie.” (TJMG n° 1.0024.03.142513.5/001(1), Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, Pub. em 13/01/2007)
Dessa forma, não resta menor dúvida que a requerente sofreu abalo psíquico em razão de todo o ocorrido, já que o estado de saúde de seu filho era preocupante e, por se tratar de uma criança tão nova, extremamente delicado, necessitando de atendimento e tratamento com urgência.
Acerca do tema já decidiram as Turmas Recursais:
“PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUSTEADO PELO AUTOR - RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - RECURSO IMPROVIDO. Se o valor da cirurgia foi paga pelo usuário, quando deveria ter sido custeada pelo plano de saúde, esta deve efetuar o ressarcimento do valor gasto. Há dano moral quando a negativa de atendimento, sob a alegação de não ter sido cumprido o período de carência é infundada. (TJMT. RNEI, 670/2007, DR. VALMIR ALAÉRCIO DOS SANTOS, 3ª TURMA RECURSAL, Data do Julgamento 11/10/2007, Data da publicação no DJE 25/10/2007)
Desta forma, torna-se demasiadamente crível o sofrimento, a aflição, o desalento da requerente, que em todos os meses do ano assiste a cobrança da mensalidade do plano de saúde, que é paga sempre rigorosamente, mas quando realmente necessita usá-lo, vê-se desamparada.
Resta demonstrada, assim, a relação de causalidade entre a negativa injustificada de atendimento por falha na prestação do serviço contrato e o sofrimento experimentado pela requerente, de tal modo que a empresa tem o dever de indenizar o dano moral provocado.
Esse também é o entendimento da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que acolheu recurso interposto por um cliente da Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá e deferiu indenização por danos morais no valor de R$ 15 mil pela negativa injustificada de autorização para procedimento médico (Apelação nº 16184/2009), conforme ementa:
“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PRIMEIRA APELAÇÃO - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA - SEGUNDA APELAÇÃO - SOMENTE QUANTO À IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO REFERENTE AOS DANOS MORAIS - PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES - REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Se o plano de saúde não exclui especificamente da cobertura o tratamento prescrito por médicos especialistas ao usuário do plano de saúde, compete à seguradora pagar as respectivas despesas decorrentes do procedimento diagnosticado, como corolário de respeito aos princípios do contrato, mormente de respeito à saúde. Ao restar demonstrada a relação de causalidade entre a negativa injustificada de cumprimento do contrato pela apelante e o sofrimento experimentado pelo apelado, tem a Unimed Cuiabá o dever de indenizar o dano moral provocado.” (TJMT. Apelação nº 16184/2009. Segunda Câmara Cível. Relator Des. A. Bitar Filho, Data de Julgamento: 07-10-2009)
É notória ainda a responsabilidade objetiva da requerida, a qual independe do seu grau de culpabilidade, uma vez que incorre em lamentáveis falhas, gerando o dever de indenizar, pois houve defeito relativo à prestação de serviços. O Código de Defesa do Consumidor consagra a matéria em seu artigo 14, dispondo que:
"Art. 14. O fornecedor de serviço responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos"
Com relação ao dano moral puro, resta igualmente comprovado que a requerida, com sua conduta negligente, violou diretamente direito da requerente, qual seja, de ter sua paz interior e exterior inabalada por situações com ao qual não concorreu. Trata-se do direito da inviolabilidade à intimidade e à vida privada.
A indenização dos danos puramente morais deve representar punição forte e efetiva, bem como, remédio para desestimular a prática de atos ilícitos, determinando, não só à requerida, mas também a outras empresas, a refletirem bem antes de causarem prejuízo a outrem.
Imperativo, portanto, que a requerente seja indenizada pelo abalo moral em decorrência dos atos ilícitos, em razão de ter sido vítima de completa e total falha e negligência da demandada.
A análise quando da fixação do quantum indenizatório deve observar ainda outros parâmetros, destacando-se o poderio financeiro da parte culpada, com o objetivo de desestimular a prática dos atos abusivos e ilegais. A vítima por sua vez, será ressarcida de forma que amenize o prejuízo, considerando-se o seu padrão sócio-econômico.
O dano moral prescinde de prova, dada a sua presunção, isto é, a simples ocorrência do fato danoso, já traduz a obrigação em indenizar.
O fato que originou todo este constrangimento não tem nenhuma justificativa plausível por parte da requerida, tendo trazido toda sorte de transtornos à requerente, que se sentiu lesada e humilhada.
06 - DOS REQUERIMENTOS:
Ante o exposto, requer:
a) A citação da requerida para comparecer à audiência conciliatória e, querendo, oferecer sua defesa na fase processual oportuna, sob pena de revelia e confissão ficta da matéria de fato, com o consequente julgamento antecipado da lide;
b) A procedência do pedido, com a condenação da requerida ao ressarcimento do dano material no valor de R$ XXX,XX (valor por extenso), acrescido de juros e correção monetária desde a data do evento;
c) A condenação da requerida a pagar à requerente um quantum a título de danos morais, em valor não inferior a 40 (quarenta) salários mínimos, em atenção às condições das partes, principalmente o potencial econômico-social do lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas;
d) A condenação da requerida em custas judiciais e honorários advocatícios, no importe de 20%, caso haja recurso.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados.
Dá-se à presente o valor de R$ XX.XXX,XX (valor por extenso).
Termos em que,
Pede deferimento.
(localidade), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome)
Advogado