O plano de saúde deve arcar com a cirurgia plástica dos pacientes que fizeram cirurgia bariátrica? Quais as decisões que o paciente pode tomar nos casos em que a cirurgia é negada?

Sim, e sobre isso não existe mais nenhuma dúvida nas decisões judiciais, até porque o motivo é simples: a cirurgia plástica realizada após a cirurgia bariátrica (Gastroplastia) não pode ser interpretada como uma cirurgia estética, ainda que sejam evidentes os benefícios estéticos decorrentes de tal procedimento.

Outrossim, não são raros os casos em que o ex-obeso precisa realizar não apenas uma, mas várias intervenções cirúrgicas para eliminar o excesso de pele e outras correções reparadoras decorrente da perda de peso, e, desde que, essas intervenções sejam decorrentes da Gastroplastia realizada, o plano de saúde deve cobrir seus custos. E mais, ainda que em menor frequência, existem ocasiões em que até mesmo a reconstituição da mama, inclusive com o uso de silicone, deve ser custeada pelo plano de saúde.

Além disso, o Poder Judiciário, dependendo da situação, garante ao paciente que teve o procedimento negado o direito ao recebimento de indenização por danos morais e, quando comprovado, o ressarcimento dos danos materiais dispensados para realização do procedimento cirúrgico reparador.

Demonstrando tal assertiva, podemos nos valer do seguinte precedente do STJ:

RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. GASTROPLASTIA. PROCEDIMENTOS PÓS-CIRÚRGICOS. RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado por julgado proferido em embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 2. A exclusão da cobertura de cirurgias destinadas à remoção de excesso de pele, quando necessárias ao pleno restabelecimento do paciente segurado submetido a gastroplastia, vulnera a finalidade básica do contrato. 3. Recurso Especial parcialmente conhecido e desprovido. (Superior Tribunal de Justiça; REsp 1.377.346/PE)

Ao verificar essa decisão judicial, alguns pacientes questionam o motivo de que, em alguns casos, os planos de saúde continuam a negar a cirurgia reparadora. O que fazer quando isso ocorrer?

No que tange ao motivo pelo qual o plano de saúde em algumas oportunidades nega o procedimento reparador, muitas vezes é decorrente da sua própria política de interpretação legal, em conjunto, possivelmente, com a análise financeira, pois as empresas que operam o plano de saúde fazem parte do mundo capitalista e é natural que busquem o lucro.

Assim, quando o paciente tiver negado o pedido para realização da plástica reparadora, é aconselhável que solicite a negativa formalmente e que registre reclamação junto à ANS. Sendo mantida a negativa para a realização do procedimento, é aconselhável que busque orientação com o advogado de confiança, profissional que terá condições de avaliar o caso concreto e ofertar os procedimentos necessários para, se for o caso, interpor a medida judicial.

Dessa forma, temos como certo que, como em outras situações envolvendo a negativa do plano de saúde em realizar a cobertura de determinado procedimento, o paciente e/ou seus familiares quando bem informados e esclarecidos, e com o auxilio do profissional capacitado, possuem chances em obter decisões judiciais obrigando a realização imediata do procedimento clínico/cirúrgico.


Autor

  • Alexandre Berthe Pinto

    Advogado, Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo; Membro da Comissão de Direito Condominial da OAB-SP; Membro da Associação dos Advogados de São Paulo; Cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD), É Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde; Ao navegar Fone 11 5093-2572 - Skype alexandre.berthe - WhatsApp 55 11 94335-8334 - E-mail alexandre@alexandreberthe.com.br - www.alexandreberthe.com.br e é participantes de sites como www.pensaodealimentos.com.br - www.problemasnocondominio.com - www.fraudebancaria.com.br e outros Contato: Comercial: +55 11 5093-2572 - E-mail: alexandre@alexandreberthe.com.br Skype: alexandre.berthe - WhatsApp: +55 11 94335-8334 Imprensa: +55 11 98238-8231

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PINTO, Alexandre Berthe. Plano de saúde deve pagar cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica?. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 21, n. 4906, 6 dez. 2016. Disponível em: <https://jus.com.br/artigos/54233>. Acesso em: 21 jan. 2018.

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