Assunto muito em moda e com notícias frequentes nos melhores informativos do país e do exterior, às vezes envolvendo fabricantes e fornecedores de renome. Mas o que isso significa e no que atinge o direito dos consumidores dos planos de saúde?
Além da CPI da Máfia das Órteses e Próteses em trâmite na Câmara dos Deputados (RCP 7/2015), recentemente, no Distrito Federal, foi deflagrada a “Operação Mister Hyde” (uma referência feita ao médico-monstro de “Strange Case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde”, de 1886), trazendo à tona um dos mais chocantes escândalos médicos do país que pretende desmontar o esquema criminoso envolvendo o pagamento de propinas para médicos e hospitais por empresas fornecedoras e fabricantes de órteses e próteses e que, embora localizada no Distrito Federal, tem seus efeitos espalhados por todo o país.
Aguarda-se, em breve, a deflagração de nova fase dessa Operação Mister Hyde, agora para a investigação de médicos, hospitais e funcionários de planos de saúde, que não haviam sido investigados em fases anteriores.
O Diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abrange), advogado Pedro Ramos, com quem tive o prazer de trabalhar durante alguns anos em uma grande Operadora de Planos de Saúde, comentou em recente entrevista concedida à Revista IstoÉ e ao jornal eletrônico Correio Braziliense, sobre os esquemas existentes entre fornecedores, hospitais e médicos para a aquisição e uso irregular de próteses, tema que, inclusive, foi objeto de seu recém-lançado livro “A Máfia das Próteses – uma ameaça à saúde” (Editora Évora), em que relata casos de pacientes que foram enganados e submetidos a cirurgias desnecessárias para a colocação de próteses, mercado este que no Brasil, segundo relata, envolve maior circulação de dinheiro do que o próprio tráfico de drogas.
Além do óbvio prejuízo à saúde dos consumidores, a realização de cirurgias desnecessárias para implantação de materiais estranhos ao organismo implica, ainda, em longos períodos de reabilitação e adaptação, o que, no conjunto, acaba por encarecer ainda mais as mensalidades dos planos de saúde.
O objetivo desse artigo não é entrar no campo das discussões sobre as fraudes, cujas investigações ainda estão em curso, mas sim o de amparar o consumidor na defesa de seus direitos junto aos Planos de Saúde.
Nesse sentido, importante esclarecer que a Abrange defende, como uma das frentes de combate a essa máfia, a submissão do consumidor à segunda opinião médica para a autorização dos procedimentos, apresentando essa questão como um direito do paciente. Mas será mesmo?
De fato, a segunda opinião médica é um direito, mas quando ele, paciente, não se sentir seguro quanto ao procedimento médico sugerido para o tratamento de sua doença e não para evitar eventual prejuízo que o plano de saúde possa vir a ter com a utilização de materiais de alto custo de forma indevida.
Isso porque a relação médico-paciente prima pela confiança do paciente no profissional por ele mesmo escolhido, ainda que essa escolha se dê dentre os disponíveis na rede credenciada, e não pelo profissional escolhido pela Operadora para validar ou questionar o tratamento determinado pelo profissional de confiança do consumidor – o que, indiretamente, pode ser visto como uma intromissão da Operadora de Planos de Saúde no tratamento proposto pelo médico assistente.
Junta Médica
Quando é a Operadora que desconfia da necessidade do procedimento ou material solicitado pelo médico assistente, a Lei dos Planos de Saúde e suas resoluções normativas já preveem a realização de uma Junta Médica, como um dos mecanismos de regulação dos planos de saúde, para os casos em que houver divergências de opiniões entre o profissional que requisitou o procedimento e a operadora – como é o caso na utilização de próteses de forma indevida.
Esta Junta Médica é composta, obrigatoriamente, pelo profissional que solicitou o procedimento, por um médico nomeado pela operadora de planos de saúde e por um terceiro médico, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais médicos acima nomeados e cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
Como se vê, já existe previsão legal para a proteção que as Operadoras de Planos de Saúde buscam, entretanto essa previsão exige um procedimento administrativo cujo custo deverá ser, obrigatoriamente, suportado pela operadora, de forma que a exigência direta para que o consumidor passe por segunda opinião médica para autorização de procedimentos cobertos pelo plano de saúde, sem submissão à Junta Médica, é prática abusiva proibida pelo Código de Defesa do Consumidor e que, por vezes, pode prolongar o sofrimento do consumidor que terá de esperar mais tempo para o tratamento de sua doença.
Importante esclarecer que os Planos de Saúde são os únicos responsáveis pelos profissionais que credenciam para o atendimento de seus consumidores e se, dentre seus credenciados há aqueles que fraudam o sistema, a responsabilidade é exclusiva da Operadora na apuração dos fatos e na representação contra o profissional perante os Tribunais de Ética.
Desconsiderar a instalação de uma Junta Médica e fazer o consumidor passar por segunda opinião médica por um profissional escolhido unilateralmente pela Operadora, por suspeita de eventual fraude do médico solicitante, como exigência para a autorização de procedimentos cobertos pelo plano de saúde, seria transferir ao consumidor responsabilidades que são exclusivas da Operadora, tanto no credenciamento e acompanhamento da idoneidade de seus profissionais quanto no procedimento administrativo previsto em Lei, o que não se admite.
Inclusive, diga-se que eventual negativa de cobertura para o procedimento solicitado pelo médico assistente de escolha do consumidor, sem respeitar os mecanismos de regulação instituídos pela Junta Médica, caracteriza negativa de cobertura indevida e, portanto, pode implicar em penalidades para a Operadora perante a ANS e, bem assim, em indenização por Danos Morais para o consumidor.
Consumidor, exija seus direitos e, quando em dúvida, consulte sempre um advogado especialista e deixe que ele seja sua voz na luta por seus direitos.
