Diante da falta de capacidade do SUS em atender todas as demandas de saúde da população, caso caiba no orçamento, toda família brasileira busca possuir um plano de saúde particular. Entretanto, nada mais frustrante que, na hora da necessidade, com urgência no atendimento, o plano de saúde se recuse a atender o consumidor, sob alegação de que há uma carência a ser respeitada.
Como proceder? Alguns esclarecimentos são fundamentais para responder tal questão.
O que é carência nos contratos de plano de saúde? Carência é o tempo que a pessoa terá que esperar para poder usar os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Esse prazo vai variar, normalmente, de acordo com o procedimento médico ou hospitalar a ser utilizado. O contrato assinado, prevê tais prazos.
É autorizado por lei a previsão de carências, desde que respeitados os limites estabelecidos na Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde. Exemplos dessa carência é a exigência de 300 dias para realização de partos e 24 horas para emergência. Nos demais casos, exige-se, normalmente, 180 dias da data da contratação do plano de saúde para atendimento.
Entretanto, muitas vezes, os planos de saúde se recusam a autorizar o procedimento de urgência ou emergência, sob alegação de que há carência a ser respeitada. Caso muito comum é quando o consumidor contrata um plano de saúde, e em 1 semana do contrato firmado, se acidenta no trânsito, sendo necessário ir para o hospital e até mesmo internar, para uma cirurgia. O plano de saúde se recusa a atender e autorizar a internação, sob alegação de que não houve o respeito á carência de 180 dias.
Isso é legal? NÃO. A seguradora do plano de saúde tem a obrigação de arcar com a internação, mesmo estando no período de carência. Isso porque, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de 24 horas, e não o de 180 dias, sob pena da aplicação da Súmula 597-STJ.
O que dispõe a Súmula 597 do STJ? A legislação permite que o contrato estipule prazo de carência (art. 12, da Lei nº 9.656/1998). Entretanto, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 horas depois de ter sido assinado o contrato (art. 12, V, c). Isso porque o atendimento médico urgente é essencial à preservação da vida e saúde do consumidor.
E o que o consumidor pode fazer caso o plano de saúde se recuse a atende-lo, no caso de emergência? O consumidor pode buscar seus direitos no Judiciário, requerendo condenação em danos morais, uma vez que tal recusa gera aflição e angústia suficiente para afetá-lo psicologicamente.
Conheça seus direitos e exija o respeito a eles!
