Princípio da integralidade no Sistema Único de Saúde (SUS)

O princípio da integralidade do direito à saúde é apontado com destaque constitucional no artigo 198, inciso II, que o apresenta como princípio base para a atenção à saúde oferecida pelo SUS. A Constituição ainda complementa esse sentido ao estabelecer a construção do sistema de saúde por políticas sociais e econômicas que visem à promoção, proteção e recuperação da saúde. No plano infraconstitucional, a Lei 8.080/1990, Lei Orgânica do SUS, em seu artigo 7º, traz expressamente a integralidade como princípio que fundamenta a organização do Sistema Único de Saúde.

Ao estabelecer a integralidade como princípio, a criação dos Sistema Único de Saúde remete em suas origens a um entendimento de atenção à saúde de contornos abrangentes e sem limites, com o fim de propiciar o atendimento pleno à saúde, alcançando todas as etapas do processo de adoecimento. A própria história do Movimento de Reforma Sanitária brasileira que culminou com o estabelecimento constitucional do SUS teria influenciado essa amplitude conceitual da atenção integral à saúde, ao ter sido moldada pela confluência de diferentes movimentos por melhores condições sociais, de saúde e pela formulação de políticas de longo prazo para a resolução dessas questões.

Assim, sob uma perspectiva mais abrangente, o entendimento sobre o princípio da integralidade busca cumprir os preceitos constitucionais de atuar sobre os condicionantes e determinantes sociais de adoecimento até a garantia da prestação de serviços da mais alta complexidade em saúde como a realização de transplantes de órgãos em hospitais e o fornecimento de medicamentos de elevado custo de desenvolvimento. Por esse sentido, o modelo de atenção à saúde deveria ser o mais completo possível, abrangendo todas as etapas da linha de cuidados, em todos os níveis de complexidade, incluindo ações de prevenção, recuperação e a reabilitação.

Em um outro sentido, o princípio da integralidade poderia ser entendido como uma forma de organização das práticas de saúde sob uma perspectiva mais horizontalizada e menos fragmentada, ultrapassando o modelo médico-hospitalar. Por esse princípio, não haveria apenas um sentido linear e hierarquizado de atenção à saúde, mas a organização de um sistema multidirecional, no qual o foco não seria apenas o processo de tratamento da doença, e sim a atenção plena aos cuidados da pessoa. Dessa forma, a abordagem das ações de saúde não deveriam se restringir tão somente à cura da doença ou a uma visão tecnológica de atenção à saúde, mas sim envolver todo o processo de adoecimento e etapas de intervenção, em uma interpretação holística.

O princípio da integralidade também pode ter seu sentido materializado pelas políticas públicas construídas em resposta aos principais problemas de saúde que afligem a população em geral ou determinados grupos populacionais. Por essa concepção, mais próxima de uma abordagem epidemiológica, a saúde deve ser pensada de forma populacional com aplicação de práticas de planejamento e ações voltadas para a coletividade, na busca dos resultados mais efetivos e que respondam à completude das principais questões relacionadas à saúde.

No entanto, é o princípio da integralidade enquanto pressuposto legal e institucional que apresenta toda uma problemática relacionada a importância do reconhecimento de seus limites. Sob esse ponto de vista, esse princípio também se apresenta de forma abrangente, envolvendo um conjunto articulado de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, nos vários níveis de complexidade do sistema. 

Para a efetivação do direito à saúde em sua integralidade, o Poder Judiciário tem se posicionado como garantidor inafastável, em um sistema universal de saúde incipiente, com falhas de gestão e dificuldades para administração dos recursos. Dessa forma, as ações judiciais ganham papel de destaque no processo de consolidação do direito social à saúde, em sua forma mais plena, instituindo pela via obrigacional o cumprimento das prestações relacionadas ao direito à saúde pelo Estado.

Em reposta às dificuldades resultantes da ausência de regras para a concessão de um direito integral à saúde pelo Estado, a Lei 12.401/2012 trouxe alterações à Lei 8.080/1990 as quais apesentaram regras para a assistência terapêutica integral, assim como restringiram a incorporação de tecnologias em saúde, conforme pode ser observado em seus arts. 19-M a 19-Q.

Tais artigos disciplinaram o que seria a assistência terapêutica integral no âmbito da estrutura do SUS. Essa assistência abrangeria, em linhas gerais, a dispensação de medicamentos e produtos para saúde, em conformidade com diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico, ou em conformidade com as listas pactuadas pelos gestores (art. 19-P). Da mesma forma, no inciso II, do art. 19-M, estabeleceu-se que a oferta de procedimento terapêuticos seriam os constantes das tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS.

 Assim, observa-se a intenção do legislador em limitar a abrangência do princípio da integralidade a partir de parâmetros técnicos adotados pelos gestores do SUS, em ação coordenada em suas três instâncias federativas. Esses parâmetros estariam definidos nas diretrizes terapêuticas e nas listas de serviços oferecidos ou remunerados pelo SUS.

O objetivo das diretrizes terapêuticas seria o de definir qual o tratamento mais indicado para cada tipo doença com as orientações terapêuticas validadas pela comunidade científica e selecionadas por critérios de custo-efetividade. As listas de procedimentos e demais serviços serviriam também para estabelecer previamente um conjunto de serviços também já validados, testados e aprovados pelas áreas técnicas e limitadas por critérios também relacionados à economia da saúde.

Essas limitações teriam um papel fundamental em um contexto no qual já há restrições para a expansão dos gastos com saúde, além do aumento da população a ser beneficiada por esses serviços e de uma crescente elevação do grau de complexidade tecnológica em saúde, resultando no consequente encarecimento desses serviços. Nesse sentido, torna-se fundamental o estabelecimento de diretrizes para o direcionamento dos gastos em saúde, assim como a imposição de limites para o controle de abusos e descuidos em relação à aplicação desses recursos.

Em materialização às novas orientações normativas apresentadas pela Lei 12.401/2012, foi criada a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) e regulamentou também a seguir a criação de uma Rede Nacional de Serviços de Saúde (RENASES), a qual compreende todas as ações e serviços que o SUS oferece ao usuário para atendimento da integralidade da assistência à saúde. Também nesse sentido, o Ministério da Saúde passa a definir que as alterações na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) passam a ter de seguir as orientações e pareceres da CONITEC.

 Essas iniciativas apontam que entre o ativismo Judiciário e os anseios da sociedade cabe ao legislador estabelecer os limites para a definição do que seria integralidade em saúde sem com isso esvaziar a garantia a um atendimento à saúde completo e de qualidade. Os limites estabelecidos na Lei 8.000/1990 parecem indicar os caminhos a serem traçados para uma melhor regulamentação das ações de saúde a serem garantidas pelo SUS. 

Contudo, o desenvolvimento desses novos rumos passa a depender da concretização dos mecanismos para a regulamentação do princípio da integralidade com a efetiva e contínua elaboração das diretrizes e dos protocolos terapêuticos, bem como com estabelecimento e atualização periódica das listas com os procedimento e medicamentos a serem ofertados. Além disso, todo esse processo depende da consolidação dos procedimentos a serem adotados para o estabelecimento dessa regulamentação e dos meios de comunicação com a sociedade e demais instituições, especialmente com o poder judiciário, que tem assumido papel de destaque nesse cenário.

A participação efetiva do Poder Judiciário nesse processo, mesmo a partir dos primeiros debates, seria importante para a atribuição de uma validade generalizada aos critérios estabelecidos e para aprimorar os mecanismos de comunicação com os setores da justiça. Com isso, haveria uma contínua elaboração de balizas que pudessem, de forma segura, e sem prejudicar a efetivação do direito a saúde, garantir a racionalização do processo de definição da integralidade em saúde sem perder o seu sentido de amplitude e de cuidado abrangente, fundamentais para a concretização desse direito e de um princípio da integralidade com mais equidade.

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Referências

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