O princípio do máximo zelo e a telemedicina

Resumo: A revogada Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 2.227/2018 trouxe duas novas modalidades fortemente criticadas por alterar, de forma substancial, a relação médico-paciente humanizada, baseada no exame físico presencial e direto. Há que se analisar profundamente se tais modalidades têm guarida no arcabouço ético, legal e constitucional.

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I. INTRODUÇÃO

Em 06/02/2019, foi publicada no D.O.U. a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 2.227/2018, visando a rever e atualizar a regulamentação da telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. Esta nova Resolução atualizava a antiga Resolução CFM nº 1642/2002, que já regulamentava a telemedicina, mas com um teor bastante conciso e genérico.

A Resolução CFM nº 2.227/2018, desde que foi lançada no portal oficial do CFM em 03/02/2019[1], mesmo antes de sua publicação no D.O.U., gerou uma série de críticas por parte das entidades médicas, principalmente dos  Conselhos Regionais de Medicina, que publicaram nos seus sites oficiais notas solicitando a revogação da norma, mesmo estando no período da vacatio legis. Os Conselhos Regionais afirmaram que não participaram da discussão, apontaram fragilidades no texto e, sobretudo, avaliaram que, da forma como foi concebida, provocava uma distância entre o profissional e o paciente.

Inicialmente, o CFM tentou, em vários Fóruns de debate, justificar a manutenção da Resolução, abrindo inclusive consulta pública virtual à comunidade médica para manifestar sugestões de mudanças ao teor da norma. A plataforma aberta para contribuições, no entanto, também tem sido criticada por apenas sugerir mudanças no teor de artigos e parágrafos sem permitir uma adequada fundamentação. Entretanto, a vultosa quantidade de propostas apresentadas num curto período de tempo fez com que o próprio CFM anunciasse a revogação da norma do dia 22/02/2019 no seu portal oficial[2].

Um dos pontos medulares das críticas à nova regulamentação da Telemedicina é seu impacto sobre a relação médico-paciente, baseada no exame presencial e direto. Nesse sentido, duas modalidades novas trazidas pela Resolução tem sido fortemente criticada: a teleconsulta e a telecirurgia.

Na teleconsulta, definida como a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos, autoriza-se a prática de consultas e prescrições médicas de forma eletiva, de forma virtual, sem exame direto e presencial do paciente, mesmo que em caráter sequencial, isto é, após uma primeira consulta presencial. Ainda, consultas sem qualquer exame direto e presencial prévio ou posterior passam a ser autorizadas para áreas “geograficamente remotas”, sem sequer defini-las claramente.

Já na telecirurgia, usa-se da denominada cirurgia robótica, em que um médico à distância (denominado de remoto) executa o ato cirúrgico através de um equipamento robótico, contando com um outro médico do lado do paciente que apenas auxiliaria na instrumentação e assumiria o ato propriamente dito, em situação de emergência ou em ocorrências não previstas, tais como falha no equipamento robótico, falta de energia elétrica, flutuação ou interrupção de comunicação. Denota-se claramente que, nestes moldes, a telecirurgia é permitida para procedimentos cirúrgicos eletivos.

Cabe, então, analisar, do ponto de vista ético e legal, se é permitido ao CFM mudar de forma significativa a relação médico-paciente presencial e com exame direto nos moldes propostos para a teleconsulta e a telecirurgia.

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II. O PRINCÍPIO DO MÁXIMO ZELO

Conforme determina o art. 2º da Lei Federal nº 3.268, de 30 de setembro de 1957[3]:

Art. 2º O conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos supervisores da ética profissional em toda a República e ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente. (grifei)

Por outro lado, o art. 2º da Lei 12.842/2103 (Lei do Ato Médico) estabelece que[4]:

Art. 2º. O objeto da atuação do médico é a saúde do ser humano e das coletividades humanas, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo, com o melhor de sua capacidade profissional e sem discriminação de qualquer natureza. (grifei)

Consoante o II Princípio Fundamental do nosso atual Código de Ética Médica[5]

II – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. (grifei)

A análise dos dispositivos legais supracitados baliza o entendimento de que Conselho Federal de Medicina (CFM) tem o dever de trabalhar “por todos os meios ao seu alcance” pelo perfeito desempenho ético da medicina. Exige-se, portanto, um cuidado extremo. Assim, em que pese a não estar literalmente expresso na lei, essa exigência poder-se-ia traduzir inequivocamente como “máximo de zelo”. No caso da atuação médica, a exigência de “máximo de zelo” está expressa na lei e no Código de Ética Médica (CEM). Percebe-se claramente que, tanto o Conselho, quanto o médico, têm o dever legal e ético não apenas de atuar com zelo, mas com o “máximo de zelo”.

O “máximo zelo”, ou dito de forma análoga, o “zelo máximo” como dever de atuação do Conselho e do médico, está assim alçado a um PRINCÍPIO ÉTICO FUNDAMENTAL. Entretanto, as bases deste princípio são Leis Federais, o que o tornaria também um PRINCÍPIO LEGAL.

Para o Dicionário Aurélio Eletrônico, princípio significa: o primeiro impulso dado a uma coisa; origem; o que constitui a matéria; o que entra na composição de algo; regras ou conhecimentos fundamentais e mais gerais. A definição de princípio para o Dicionário Eletrônico Michaelis é: momento em que uma coisa tem origem; aquilo do qual alguma coisa procede na ordem do conhecimento ou da existência; característica determinante de alguma coisa; regras ou código de (boa) conduta pelos quais alguém governa a sua vida e as suas ações; lei, doutrina ou acepção fundamental em que outras são baseadas ou de que outras são derivadas[6].

Segundo o insigne professor Luiz Flávio Gomes (2005):

Princípios são as diretrizes gerais de um ordenamento jurídico (ou de parte dele). Seu espectro de incidência é muito mais amplo que o das regras. Entre eles pode haver “colisão”, não conflito. Quando colidem, não se excluem.

Pode-se concluir que os princípios são o alicerce do ordenamento jurídico, de forma que, ao se permitir a violação de um princípio, toda a aplicabilidade do ordenamento é comprometida.

Anteriormente à fase pós-positivista, não era reconhecido aos princípios seu caráter normativo, sendo considerados apenas comandos gerais, destituídos da imperatividade típica das normas e sendo vistos como mera sugestão. Atualmente, a partir das novas noções do constitucionalismo contemporâneo, os princípios já possuem como característica a normatividade, fazendo parte, em conjunto com as regras, do conceito de normas, assim, dotados de coercitividade e força normativa, os princípios devem orientar as relações jurídicas.

Enquanto os princípios são preceitos gerais, as regras disciplinam a matéria de modo específico que permite ou veda alguma conduta no meio social. Quando as regras não são capazes de resolver o caso concreto ou quando é necessário tomar uma decisão tendo por base toda conjuntura jurídica, aplicam-se os princípios. As normas (gênero) são constituídas por princípios e regras (espécies)[7].

Esse “PRINCÍPIO DO MÁXIMO ZELO”, é harmônico com o disposto na Constituição Federal. Isto porque a Carta Magna no seu art. 196 determina que:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. (grifei)

O art. 196, ao impor ao Estado o dever de garantir a redução do risco de doença (e não o aumento dos riscos), certamente se alinha com o direito à saúde garantido pelo art. 6º caput[8]  e em última instancia com o direito à vida garantido pelo art. 5º caput[9] da própria Constituição Federal.

Assim, os Conselhos de Medicina como Autarquias e parte da administração indireta são inequivocamente parte do Estado e, portanto, tem o dever constitucional de garantir a redução do risco de doenças e agravos. Tal objetivo somente será atingido através do exercício da medicina praticado com o “máximo de zelo”.

O “PRINCIPIO DO MÁXIMO ZELO OU DO ZELO MÁXIMO” aplicado à boa prática médica exige evitar ou minimizar ao máximo possível qualquer erro previsível ou evitável que possa trazer prejuízo ao paciente. Toda atuação dos Conselhos e do médico, pelo Princípio do zelo máximo ou do máximo zelo, deverá estar dirigida a minimizar riscos e não a aumentá-los ou criá-los.

Nessa esteira, o caput do artigo 37 é REGRA que se fundamenta no PRINCÍPIO DO MÁXIMO ZELO.

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III. A RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE NO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

A “boa prática médica no país” não poderia seguir outro rumo senão o de também ser uma prática realizada com o “máximo de zelo”, isto é, com um cuidado extremo. Nesse sentido, uma regra a ser seguida numa boa prática médica é o atendimento presencial e direto do médico em relação ao paciente que decorre do disposto no art. 37 do Código de Ética Médica que reza, ser vedado ao médico:

“prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento”.

Esta regra de boa prática médica, decorre do entendimento de que o exame médico presencial é a forma eficaz e segura de se realizar o diagnóstico e o tratamento de doenças, como aliás, o próprio Conselho Federal de Medicina esclarece em Nota publicada em 29.01.2019 no seu portal oficial sobre o atendimento à distância, in verbis:[10]

Com relação a informações que têm circulado em redes sociais, o Conselho Federal de Medicina (CFM) vem a público esclarecer que:

1- O atendimento presencial e direto do médico em relação ao paciente é regra para a boa prática médica, conforme dispõe o artigo 37 do Código de Ética Médica: “É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento”.

2- O CFM, como ente autorizado a disciplinar o exercício da medicina, entende que o exame médico presencial é a forma eficaz e segura de se realizar o diagnóstico e o tratamento de doenças. (grifei)

A regra, portanto, que rege a relação médico paciente é o atendimento com exame direto e presencial.

A determinação do caput 37 supracitado fixa a regra de que não poderá haver prescrição de tratamento ou de outros procedimentos, sem exame direto do paciente, isto é, físico e presencial. Ainda, a prescrição e o exame físico são componentes indissociáveis da anamnese, da elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas e da solicitação de exames complementares, quando necessários, que em conjunto definem a consulta médica, como ato médico completo, conforme dispõe o art. 1º da Resolução CFM nº 1.958/2010^[11] que reza:

Art. 1º Definir que a consulta médica compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.

A consulta médica segue, portanto, essa regra geral. Percebe-se também que o caput do art.37 cria no seu bojo apenas uma única exceção a essa regra em caráter provisório: casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada do médico poder realizar o exame presencial e direto, vinculando essa exceção ao dever (obrigação) de fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento.

Desta feita, o art. 37 do CEM define, já como exceção e em caráter provisório, a figura do “atendimento remoto ou consulta à distância, não presencial e sem exame direto do paciente” que, para poder ser realizada, deve cumprir todos os seguintes critérios:

1. Para casos de urgência e emergência

2. Impossibilidade comprovada de o médico poder realizar exame presencial e direto

3. Realizar o exame presencial e direto assim que cessar o impedimento

Restaria, então, regulamentar os critérios acima elencados que definem essa consulta à distância ou remota:

1. Para casos de urgência e emergência.

Necessário definir o que se entende por urgência e emergência para cumprimento do estabelecido no caput do artigo 37. Uma boa referência para tanto é a Resolução CFM nº 1451/95 cujo artigo 1º, parágrafos I e II definem os conceitos de urgência e emergência para fins de atendimento nos prontos socorros, a serem adotas na linguagem médica no Brasil^[12].

“Artigo 1º (...)

“Parágrafo Primeiro –

Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.”

“Parágrafo Segundo –

Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.”

Podemos dizer que entre uma situação de urgência e de emergência existem caraterísticas em comum e diferenças.

CARATERISTICAS EM COMUM: Podemos deduzir que os dois conceitos têm em comum:

a) a ideia de situação perigosa = “agravo à saúde”

b) que necessitam de assistência médica ou tratamento imediato.

DIFERENÇAS

a) A urgência poderia ou não se acompanhar de risco de vida (risco de morrer), mas quando presente, esse risco é potencial. Ou seja, esse risco existe em estado não iminente, como possibilidade ou faculdade, não como realidade, demorando algum tempo para acontecer (mediato). Na emergência, o risco de vida é iminente, ou seja, ameaça se concretizar, está a ponto de acontecer; próximo, imediato.

b) Embora ambos os termos exigem uma ação médica que seja iniciada imediatamente, a iminência de morte ou de sofrimento grave na emergência exige que o tratamento seja mais agressivo e rápido visando afastar o risco de morte num período de tempo menor que nos casos de urgência.

Para uma consulta à distância, portanto, o médico deverá avaliar se a situação que lhe for apresentada através de alguma forma de comunicação à distância caracteriza ou não uma situação de urgência ou emergência. Certamente, nas situações que envolvam risco de vida, sobretudo se for iminente, o médico que está sendo consultado à distância, orientará que sejam adotadas providências para a remoção imediata para um estabelecimento de saúde que atenda urgência ou emergência (Unidade de Pronto Atendimento, Pronto Socorro) quando possível, através do serviço de atendimento pré-hospitalar móvel (SAMU, Resgate, ambulâncias do setor privado, etc.), que ainda possa prestar os primeiros socorros, além da remoção.

Entretanto, diante dessa situação, o médico à distância também poderá, até a chegada do sistema de remoção, dar uma orientação terapêutica que em sua avaliação possa ser útil e benéfica enquanto se aguarda o sistema de atendimento pré-hospitalar móvel ou enquanto se prepara sua remoção por meios próprios.

É o caso, por exemplo, de um paciente com crise hipertensiva, em que o médico à distância que já conhece e acompanha ambulatorialmente esse paciente, entende se tratar de uma urgência ou emergência hipertensiva, e decide orientar a tomar uma medicação anti-hipertensiva enquanto se providencia sua remoção. Ou, no caso de uma dor torácica que sugira fortemente uma síndrome coronariana, o médico orientar o uso de um vasodilatador de ação rápida via sublingual.

Caberá ao médico à distância avaliar, com extrema responsabilidade e usando o máximo de sua capacidade profissional, a pertinência e segurança de dar alguma orientação terapêutica nesses casos, ou, apenas a orientação de remoção imediata. Numa situação de urgência sem risco potencial de vida, o médico à distância poderá fornecer orientações terapêuticas, ponderando a necessidade ou não de remoção. Independentemente da situação que lhe for apresentada e, em obediência ao disposto no artigo 37, caput do CEM, caso o médico tenha dado uma orientação terapêutica, deverá, assim que possível, se dirigir até o paciente para realizar o exame presencial e direto ou, se certificar que o mesmo efetivamente foi removido para um estabelecimento de saúde.

Quanto ao meio de comunicação para efetuar essa consulta à distância de urgência ou emergência entre o médico e o paciente (ou seu responsável legal) não há, a princípio, restrição do meio a ser usado, podendo ser via telefone ou através, inclusive, de uma rede social, de preferência criptografada (watsapp, por exemplo), que conecte diretamente médico e paciente (não grupal), considerando que em tais situações cuida-se da vida, bem supremo protegido pela constituição e pelas normas infraconstitucionais.

A esse respeito, o CFM já teve oportunidade de se manifestar sobre o assunto através do Parecer CFM nº Parecer nº 31/97, da lavra do ilustre Cons. Lúcio Mário da Cruz Bulhões, a respeito de consulta do setor médico da Petrobrás sobre orientação médica via telefone para embarcações e plataformas marítimas, concluindo:

“(...) Pode o médico que, excepcionalmente por força de lei ou função, por obrigação a exercer plantão telefônico para assessoria a situações de emergência ocorridas em embarcações e plataformas, oferecer integralmente opinião dentro de princípios éticos e técnicos para tratamento de pessoa necessitada, correlacionando-a às informações obtidas, não sendo responsável pelo exame físico e execução do procedimento a ser adotado por terceiros”. (grifei)

Da mesma forma, através do Parecer CFM nº 14/2017, da lavra do ilustre Cons. Emmanuel Fortes S. Cavalcanti, se manifestou sobre o uso do Watsapp entre o médico e seu paciente. Do teor do referido parecer extrai-se:

(...). Está claro que o médico pode receber mensagens no WhatsApp e responder, como sempre o fez, atendendo telefonemas de pais aflitos com seu pequeno filho cuja febre não baixava e precisava ouvir seu pediatra com as orientações seguras e tranquilizadoras.

(...). Portanto, e lastreado no parecer de nossa consultoria jurídica (Cojur), podemos assegurar que a troca de informações entre pacientes e médicos, quando se tratar de pessoas já recebendo assistência, é permitida para elucidar dúvidas, tratar de aspectos evolutivos e passar orientações ou intervenções de caráter emergencial. Se relevante, deve orientar o paciente a comparecer ao consultório e registrar em prontuário ou ficha clínica, no primeiro momento em que o médico tiver acesso ao mesmo.

(...). Quando for necessário utilizar imagens que possam identificar o paciente, ressalta-se a obrigatoriedade em obedecer ao disposto na Resolução CFM nº 1.974/2011, exceto nas situações de urgência e emergência. (grifei)

Depreende-se claramente, que a possibilidade de uma teleconsulta poder ser feita, se restringe a situações de urgência ou emergência, consoante com o disposto do art. 37 do CEM. Não tem guarida nesse entendimento as teleconsultas eletivas, isto é, sem caráter de urgência ou emergência.

2. Impossibilidade comprovada do médico poder realizar exame presencial e direto.

Não basta a caraterização da situação de urgência e emergência para dispensar o exame presencial e direto. O médico deve estar impossibilitado de poder realizá-lo nesse momento, quer pela distância entre ele e seu paciente, quer por algum motivo pessoal e de força maior que mesmo estando próximo do paciente, também lhe impeça de realizar. A distância já será um motivo de impedimento diante da situação de urgência e emergência. Lembre-se que consulta a distância de urgência ou emergência é exceção e não regra.

De qualquer forma, caso o médico aceite voluntariamente, ou se obrigue por força de uma relação de trabalho, a realizar a consulta, deverá adotar providencias para comprovar seu impedimento, preferencialmente através de alguma forma de registro. Quando o artigo 37 determina que a impossibilidade deva ser passível de ser “comprovada”, teve a cautela de alertar o médico sobre essa importante providencia, caso questionamentos futuros éticos e/ou legais possam vir a serem feitos em decorrência desse ato médico realizado à distância.

3. Realizar o exame presencial e direto assim que cessar o impedimento.

É corolário do ato inicialmente praticado, pelo que em última instância, sempre haverá um exame médico presencial e direto, a posteriori, nos casos de consulta à distância de urgência ou emergência.

Destaque-se que, até na exceção à regra geral do artigo 37, caput, houve o máximo de zelo para ser admitida, pois apenas se daria naqueles casos em que o risco de vida ao paciente e um impedimento por motivo de força maior, justificaria que o médico possa dar alguma orientação ou prescrição à distância sem exame direto do paciente, se obrigando a cumprir com o atendimento presencial e direto assim que cessar o impedimento. Criar outras exceções, além daquela já citada, seria agir sem o máximo de zelo legalmente exigido se afastando do modelo de relação médico-paciente humanizada.

Assim, admitir modalidade de teleconsulta eletiva, sem exame presencial e direto do paciente, aumentará o risco de erro médico e, portanto, de agravamento da doença, ou provocará outras doenças ou agravos decorrentes desse erro. Assim, a telemedicina não pode prejudicar, sob qualquer forma, a relação médico paciente presencial e com exame direto. A telemedicina deve estar a serviço da relação médico-paciente, sem, contudo, substituí-la, salvo na exceção da consulta emergencial e provisória criada pelo art. 37 do CEM.

A Medicina é humana em sua essência, feita por humanos e para seres humanos[13]. Esta humanização é a base da relação médico-paciente, da qual decorre o modelo de atendimento médico humanizado (medicina humanizada): presencial e com exame direto do paciente, tal como o Código de Ética Médica em vigor consagra no seu artigo 37, caput.

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IV. POSSIBILIDADE DO C.F.M. PODER ALTERAR A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

O Conselho Federal de Medicina (CFM) ampara-se no disposto no § 1º do art. 37 do CEM para regulamentar a telemedicina. Eis o que este paragrafo dispõe:

Art. 37.-(...)

§ 1º O atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina.

Com esse dispositivo, pretende-se dar sustento a ampliar o escopo da exceção criada pelo caput do art. 37 do CEM, que apenas permite a consulta remota sem exame direto e presencial do paciente em caráter de urgência e emergência, criando as teleconsultas e telecirurgias eletivas.

Entretanto, com base no “PRINCÍPIO DO MÁXIMO ZELO” consubstanciado no art. 2º da Lei Federal nº 3.268/1957, art. 2º da Lei 12.842/2103 e II Princípio Fundamental do atual Código de Ética Médica; o caput do artigo 37 desse mesmo Código de Ética Médica tornar-se-ia uma regra que não admitiria exceções além da criada pelo próprio caput do artigo.

Nesse escopo, qualquer Resolução que venha a cumprir o disposto no parágrafo 1º do supracitado artigo 37, regulamentando a telemedicina, poderá apenas definir a teleconsulta nos exatos termos da exceção criada pelo caput do art. 37 do CEM, esclarecendo conceitos como os de urgência e emergência e ainda questões logísticas e operacionais. Poderá ainda fixar outras modalidades de telemedicina (teleradiologia, teleinterconsulta, teleconferência, etc.), que não atropelem sob qualquer modalidade o modelo de relação médico-paciente humanizada presencial e com exame direto.

Veja-se o que a “DECLARAÇÃO DE TEL AVIV SOBRE RESPONSABILIDADES E NORMAS ÉTICAS NA UTILIZAÇÃO DA TELEMEDICINA (Adotada pela 51ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial em Tel Aviv, Israel, outubro de 1999) citada como um dos fundamentos da regulamentação, tece uma serie de orientações e recomendações das quais podem se destacar:

3. A Associação Médica Mundial reconhece que, a despeito das consequências positivas da Telemedicina, existem muitos problemas éticos e legais que se apresentam com sua utilização. Em especial, ao eliminar uma consulta em um lugar comum e o intercâmbio pessoal, a Telemedicina altera alguns princípios tradicionais que regulam a relação médico-paciente. Portanto, há certas normas e princípios éticos que devem aplicar os médicos que utilizam a Telemedicina.

(...)

5. A possibilidade de que os médicos utilizem a Telemedicina depende do acesso à tecnologia e este não é o mesmo em todas as partes do mundo.

(...)

5.1 - Uma interação entre o médico e o paciente geograficamente isolado ou que se encontre em um meio que não tem acesso a um médico local. Chamada às vezes teleassistência, este tipo está em geral restrito a circunstâncias muito específicas (por exemplo, emergências).

5.3 - Uma interação onde o paciente consulta diretamente o médico, utilizando qualquer forma de telecomunicação, incluindo a Internet. A teleconsulta ou consulta em conexão direta, onde não há uma presente relação médico-paciente nem exames clínicos, e onde não há um segundo médico no mesmo lugar, cria certos riscos. Por exemplo, incerteza relativa à confiança, confidencialidade e segurança da informação intercambiada, assim como a identidade e credenciais do médico.

7. A Telemedicina não deve afetar adversamente a relação individual médico-paciente. Quando é utilizada de maneira correta, a Telemedicina tem o potencial de melhorar esta relação através de mais oportunidades para comunicar-se e um acesso mais fácil de ambas as partes. Como em todos os campos da Medicina, a relação médico-paciente deve basear-se no respeito mútuo, na independência de opinião do médico, na autonomia do paciente e na confidencialidade profissional. É essencial que o médico e o paciente possam se identificar com confiança quando se utiliza a Telemedicina.

Estas orientações e recomendações já foram objeto de apreciação por parte do CFM em Parecer nº 36/2002, da lavra do ilustre Cons. Roberto Luiz d’Ávila, cuja ementa assim está redigida:

O documento “Responsabilidades e Normas Éticas na Utilização da Telemedicina”, aprovado em assembleia da Associação Médica Mundial, deve ser adaptado à realidade nacional mediante resolução em definitivo. Além disso, toda empresa voltada para atividades na área da Telemedicina deverá inscrever-se no Cadastro de Pessoa Jurídica do Conselho Regional de Medicina, com indicação de seu respectivo responsável técnico.

Resta claro que as recomendações emanadas da Declaração de Tel Aviv, esclarecem inequivocamente que a teleconsulta ou consulta em conexão direta, onde não há uma presente relação médico-paciente nem exames clínicos, e onde não há um segundo médico no mesmo lugar, altera alguns princípios tradicionais que regulam a relação médico-paciente e cria certos riscos, o que fere frontalmente a legislação ética em vigor que sustenta o princípio do máximo zelo e a boa prática médica, e a própria CF cujo art. 196 exige garantia de redução - e não aumento de riscos - nas políticas de saúde.

Nesse escopo, o CFM não poderia criar modalidades de telemedicina que aumentem os riscos de agravo à saúde.

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V. A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A TECNOLOGIA

Vivemos tempos de grande avanço na telecomunicação e na inteligência artificial. Sistemas informatizados e a robótica vão ocupando espaço em todas as áreas e, muito embora tragam uma melhora no atendimento à população, o seu uso desmedido e mal direcionado, infelizmente vem gerando distanciamento entre seres humanos.

O campo da medicina lamentavelmente não escapa a essa tendência. Inquestionável que a telemedicina como parte desse avanço tecnológico trouxe modernização e aprimoramento neste campo, auxiliando o médico na realização de um diagnóstico e tratamento mais acurado, cumprindo seu dever de aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente e da sociedade como estabelece o III Princípio Fundamental do nosso Código de Ética Médica.

Entretanto, hoje vemos como o atendimento humano presencial com exame direto do paciente, baseado em técnicas clássicas e consagradas de semiologia médica, como inspeção, palpação, ausculta e percussão, vem sendo equivocadamente substituído pelo uso excessivo de exames laboratoriais e de imagem e, hodiernamente, até pelo uso excessivo da telemedicina através da denominada consulta à distância, sem exame presencial e direto do paciente (teleconsulta), conduzindo a uma progressiva desumanização do atendimento médico e da relação médico-paciente.

Já em 1993, o ilustre médico cardiologista José Eberienos Assad, na sua conhecida obra titulada “Relação Médico-Paciente no Final do Século XX” manifestava:

“Contudo, é neste século que surgem alguns complicadores da relação médico-paciente, entre eles a tecnologia, a superespecialização, a interposição institucional e o papel dos meios de comunicação. A tecnologia tirou o médico da cabeceira de seu paciente, fazendo com que a mão que sentia, tocava, percutia e acariciava fosse substituída por visores luminosos e sonoros, por aparelhagem cada vez mais sofisticada. O calor humano do profissional, várias vezes, tornou-se mais distante, e a cibernética desprezou o contato mais íntimo e carinhoso do médico. (...). Havemos de volitar que o desenvolvimento tecnológico e científico seja colocado à disposição da saúde do homem e que tenha como consectário imediato e direto seu bem-estar e melhoria de sua qualidade de vida. O que não podemos aceitar é que este avanço sirva para afastar o médico de seu paciente e vice-versa. (...). Não há computador, não existe software, não se dispõe de hardware capaz de substituir o médico, que desfila atenção, que abastece seu paciente de esperança, que dá seu carinho e seu consolo, porque esta é uma profissão que cura algumas vezes, salva outras, mas consola sempre, tornando-a sem dúvida incomparável, porque todo o paciente tem no médico a escora em que se apela para superar suas dificuldades. Evidentemente que não se pode desprezar os benefícios que os científicos e tecnológicos trouxeram à ciência médica, mas também não podemos negar que eles tornaram o médico mais afastado do seu paciente”[14].

Na opinião do coloproctologista e curador do Centro de Memória da Faculdade Ciências Médicas Geraldo Magela Gomes da Cruz, autor do livro “Câncer no reto: meu paciente e eu”, quando perguntado se as redes sociais podem ajudar na humanização do atendimento médico, assim ele responde:

“Nunca! As redes sociais podem é facilitar, tornar o atendimento não presencial mais rápido, substituir a relação direta médico-paciente. Mas, não melhorar e humanizar. Humanizar inclui estar presente, é o paciente sentir a mão do médico em seu ombro, sentir o apoio. Todos os sentidos têm que estar envolvidos na presença do paciente: o olhar, a escuta o contato físico. Até os jeitos e trejeitos do paciente podem ser úteis na relação médico-paciente. A relação médico-paciente é um ato de amor: não pode ser virtual. Tem que ser presencial. Um vídeo, um áudio ou mensagens do google não podem substituir a presença dos dois”[15].

Daniel Chaves, médico clínico e titular da disciplina de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade Nacional da Patagônia, San Juan Bosco, referência em questões como o vínculo médico-paciente, morte digna, medicina e religião, lamenta a mercantilização da medicina e, nesse contexto, observa a crise na relação entre profissionais da saúde e usuários dos serviços na era tecnológica. Ele pondera que:

“a relação médico-paciente é uma relação humana que, como tal, está sujeita a mudanças históricas. Nos últimos 30 anos, com o avanço tecnológico, há uma ruptura dos laços sociais que também afeta a relação médico-paciente. A partir da tecnologia surgiu o chamado "modelo médico hegemônico". Este modelo, que havia aparecido nos países desenvolvidos, se globalizou e chegou a todos nós. Em muitos aspectos, a tecnologia médica significou um grande avanço para a humanidade: o prolongamento da vida, novas formas de nascimento, melhoria na qualidade de vida relacionada à saúde, etc. Ao mesmo tempo, a tecnologia médica afastou o médico do paciente e da sua subjetividade. Como resultado, cada vez examina-se menos, observa-se menos, pergunta-se menos e o tempo, por diversas razões, econômicas, entre outras, fica limitado. Algumas das características deste modelo são a indução ao consumo, o mercantilismo, o individualismo e a falta de solidariedade. O império das imagens e a deterioração de escuta e da palavra, que afetam todos os vínculos, são especialmente notáveis na medicina. Vemos ressonâncias, mas não dialogamos com os nossos pacientes; que, por sua vez, comparecem a consultas solicitando exames muitas vezes inúteis e fármacos de indicação duvidosa. A medicina se mercantilizou. A sociedade se medicalizou. Medicam-se emoções; medica-se a dor. Criaram-se novas doenças que favoreceram a farmacologização indevida. Ao mesmo tempo, já não são os médicos que guiam os rumos da medicina, mas os administradores, gerentes, que lideram empresas médicas e as instituições. É claro que a tecnologia arrasou com a relação médico-paciente. No entanto, os métodos complementares de diagnóstico são isso: métodos complementares. A conversa, a escuta, a análise, são insubstituíveis”[16].

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VI. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Não há como negar os benefícios que a telemedicina trouxe, ampliando a oferta de serviços da saúde em situações em que pacientes e profissionais da área médica estão em locais distintos. Com essa tecnologia, é possível laudar exames à distância, trocar de informações entre médicos e agilizar diagnósticos, uma vez que os exames podem ser encaminhados para especialistas localizados em qualquer lugar. As vantagens da telemedicina são muitas, tanto para os profissionais da saúde quanto para os pacientes.

Entretanto, também é incontroverso que as modalidades como teleconsulta e telecirurgia eletivas, nas quais não há uma relação “médico (executor do ato médico) – paciente” presencial e direta, altera princípios tradicionais que regulam a relação médico-paciente e cria certos riscos, tal como consta na DECLARAÇÃO DE TEL AVIV SOBRE RESPONSABILIDADES E NORMAS ÉTICAS NA UTILIZAÇÃO DA TELEMEDICINA (Adotada pela 51ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial em Tel Aviv, Israel, outubro de 1999).

Essas modalidades praticadas sem caráter de urgência ou emergência afrontariam a regra do caput do art.37 do Código de Ética Médica e o principio ético e legal do máximo zelo.

Ainda há que se levar muito em consideração o que as próprias recomendações orientam a respeito de adaptar a prática da telemedicina à realidade do país. Na realidade brasileira, os investimentos devem ser priorizados para levar saneamento básico que previnam doenças infectocontagiosas, levar atendimento básico de saúde preventiva, criando unidades estruturais e programas de atendimento que levem o médico até esses lugares. Substituir essas prioridades para levar uma telemedicina que crie riscos, fere os princípios constitucionais e legais que protegem a saúde e a vida da população.

Não bastasse, há um risco real de aviltar, ainda mais, o trabalho médico presencial, que será substituído por sistemas de teleatendimento a cargo de empresas que visarão maior lucro às custas de precarizar o trabalho médico.

Assim, não se está contra a Telemedicina, mas contra certas modalidades (teleconsulta e telecirurgia eletivas) que tornam a relação médico-paciente desumana e não tem sustento nas normas éticas e legais em vigor.

O que se anseia é uma telemedicina com suas modalidades que mantenham a relação médico-paciente com médico nas 2 pontas: 1. Médico remoto; 2. Médico na ponta do paciente, sendo este sempre o executor do ato médico.

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Notas

[1]https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28061:telemedicina-cfm-regulamenta-atendimentos-online-no-brasil&catid=3

[2] https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28096:2019-02-22-15-13-20&catid=3

[3] Lei Federal nº 3.268, de 30 de setembro de 1957. Dispõe sobre os Conselhos de Medicina, e dá outras providências.

[4] Lei do Ato Médico. Dispõe sobre o exercício da Medicina.

[5] Resolução CFM Nº 2.217/2018. Publicada no D.O.U. de 01 de novembro de 2018, Seção I, p. 179.

[6] https://jus.com.br/artigos/45194/o-que-sao-principios-suas-fases-distincoes-e-juridicidade

[7] https://dicionariodireito.com.br/principios

[8] CF. Art. 6º. são direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição

[9] CF. Art. 5º. todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes

[10] https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28059:2019-01-29-15-13-33&catid=3

[11] Define e regulamenta o ato da consulta médica, a possibilidade de sua complementação e reconhece que deve ser do médico assistente a identificação das hipóteses tipificadas nesta resolução.

[12] Resolução CFM nº 1451 do Conselho Federal de Medicina de 10 de março de 1995. Estabelece estruturas para prestar atendimento nas situações de urgência-emergência, nos Pronto Socorros Públicos e Privados. publicada no Diário Oficial da União em 17.03.95 - Seção I - Página 3666

[13] Relação médico-paciente: humanização é fundamental. Antônio Carlos Lopes é Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Artigo publicado em 11/05/2011 no jornal Acorda Pará. Artigo publicado em 14/05 no Diário Catarinense http://www.sbcm.org.br/v2/index.php/artigo/2038-relacao-medico-paciente-humanizacao-e-fundamental

[14] http://www.portalmedico.org.br/biblioteca_virtual/des_etic/11.htm

[15] https://saudedomeio.com.br/vamos-conversar-sobre-relacao-medico-paciente/

[16] http://www.ihu.unisinos.br/186-noticias/noticias-2017/565745-a-tecnologia-arrasou-com-a-relacao-medico-paciente