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Recusa de atendimento pelo Plano de Saúde: saiba mais!

SOBRE

Por vezes, as operadoras de planos de saúde agem com arbitrariedade perante os seus consumidores.

Cancelamentos indevidos, negativas de medicamentos/procedimentos e o aumento abusivo de mensalidade, são algumas das infrações que acabam por colocar o beneficiário do plano em desvantagem.

Pensando nisso, nós criamos um material completo sobre as principais práticas abusivas dessas empresas, e, baseando-nos na legislação vigente, apontamos algumas saídas para o consumidor que está tendo o seu direito à saúde desrespeitado.

PARA QUEM

Pessoas titulares ou dependentes de convênios e planos de saúde, assim como quem está buscando contratar o serviço. É importante estar atento(a) as más práticas para saber como recorrer. Abaixo ebook para conhecer mais sobre os seus direitos.

Fonte: https://msamorim.com.br/materiais/recusa-de-atendimento-pelo-plano-de-saude/

Como um advogado especializado em plano de saúde pode ajudar?

Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no mês de julho deste ano, o número de usuários em planos de assistência médica era de  48.413.620. Os planos exclusivamente odontológicos contabilizaram 27.929.433 usuários. 

Em comparação com o mesmo período de 2020, o aumento em planos de assistência médica foi de 1.611.959 beneficiários. Já nos planos exclusivamente odontológicos, foi registrado aumento de 2.563.879 beneficiários em um ano. 

Demais situação que podem ser acompanhadas por um advogado especializado em plano de saúde

Além das principais dores que citamos acima, não raramente os beneficiários precisam de auxílio para outras questões.

Cancelamento unilateral do plano de saúde, portabilidade de carência para outra categoria, limitação de procedimentos autorizados, manutenção do contrato do empregado demitido, aposentado ou para dependentes em casos de remissão (titular falecido), são algumas delas. 

O que é uma liminar na ação contra plano de saúde?

A liminar é uma decisão temporária em caráter de urgência, que tem o objetivo de garantir ou antecipar um direito que está sendo perdido.

Esse instrumento é bastante utilizado nos casos em que o beneficiário recebe uma negativa do plano para um medicamento ou procedimento que deve ser realizado com urgência. 

Por evitar danos e riscos à saúde do paciente, o advogado especialista em plano de saúde atua inicialmente com o pedido da liminar. O juiz fará a análise e se for devidamente comprovada a necessidade do pedido, a tutela de urgência poderá ser concedida em poucos dias. 

Atenção: é importante saber que a liminar faz parte da ação contra o plano de saúde, a única diferença é que sua avaliação vem antes do julgamento final do processo. 

Teve problemas com o plano de saúde? Veja o passo a passo para reclamação

1º passo Reclamação no SAC da operadora 

Busque os canais de atendimento da operadora que podem ser registrados, como telefone e e-mail. Protocolo de ligações com data e hora do contato e as mensagens trocadas via e-mail servem como provas para uma eventual ação contra o plano de saúde.

2º passo Reclamação na ANS

Conheça os canais de atendimento do órgão regulador dos Planos de Saúde clicando aqui. A operadora em questão será notificada e deverá responder em até 5 dias úteis. 

3º passo Ajuizamento de ação na via judicial 

Se os dois primeiros passos não solucionarem a sua reclamação, busque a via judicial. Para isso, conte com ajuda especializada. Um advogado especializado em plano de saúde poderá auxiliar nessa jornada. 

Ao optar pelo ajuizamento da ação, você será orientado a reunir todos os documentos relacionados à sua contestação. Em regra, são os seguintes itens:

  • Relatório, laudo e demais exames médicos que justificam a solicitação do procedimento/medicamento que foi negado;

  • Negativa do plano de saúde (a operadora tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito com a devida justificativa);

  • Registros de reclamações no SAC da operadora e na ANS;

  • Carteirinha do plano de saúde;

  • Cópia do contrato do plano de saúde;

  • Demonstrativo de pagamentos do plano de saúde.

  • Comprovantes de despesas (em casos de ação para reembolso de despesas médicas).

A MS Amorim possui advogado especialista em plano de saúde

Com 7 anos de atuação em Direito à Saúde, já auxiliamos nossos clientes em diversas situações de tratamentos médicos, questões contratuais, troca de planos e responsabilidade civil na área médica (erro médico).

Só nos últimos 3 anos foram mais de 40 processos favoráveis relacionados ao tema. Conheça alguns dos cases recentes:

Fornecimento de medicamento de alto custo

Uma paciente diagnosticada com edema macular e baixa visão no olho esquerdo, foi orientada pelo seu médico assistente a iniciar a Terapia Anti Angiogência (Eylia). 

Após ter a medicação negada pelo plano de saúde, a mulher iniciou o tratamento com medicação genérica, já que o antigênico indicado tinha um preço exorbitante, o qual a ela não tinha condições de arcar.

Acontece que a medicação genérica não surtiu efeito, agravando os riscos de perda de visão.

Com o auxílio jurídico de nosso advogado especialista em plano de saúde, a paciente ingressou com ação judicial em face da operadora e obteve uma liminar concedida para concessão do tratamento com a medicação de alto custo. 

Ao final do julgamento do processo, a operadora ainda foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$8.000,00 e por danos morais no valor de R$5.000,00. 

Processo n° 5184636.36.2020.8.09.0051.

Liberação de plano terapêutico para criança

Neste caso, uma paciente infantil diagnosticada com transtorno específico da articulação da fala e quadro clínico e fonoaudiólogo de apraxia da fala e alterações motoras globais, teve um plano terapêutico indicado por seu médico assistente.

No tratamento da paciente foram indicadas sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia. Após um determinado período, o plano de saúde negou-se a dar continuidade ao tratamento, sob o argumento de ter ultrapassado a quantidade máxima de sessões. 

Por esse motivo, nosso escritório acompanhou os pais da paciente no ingresso de uma ação na via judicial. Inicialmente tivemos uma tutela de urgência deferida e a operadora do plano foi obrigada a cobrir todos os procedimentos necessários ao tratamento da criança.

No momento estamos aguardando o julgamento completo do processo. 

Processo n.º: 5262393-85.2021.8.09.0079

O Poder Judiciário tem atuado em defesa do consumidor contra os abusos dos planos de saúde 

Por isso, mantenha-se informado(a) e busque auxílio de profissionais capacitados quando verificar que seus direitos podem estar sendo violados. 

Sobre o autor
Imagem do autor Gutemberg do Monte Amorim
Gutemberg do Monte Amorim

Graduação em direito pela PUC- Goiás, pós-graduação em Direito Médico pelo instituto Legale Educacional, pós-graduação em Direito Empresarial – LLM pela FGV e Curso de Extensão em Direito Previdenciário - Damásio.

Informações sobre o texto

Este texto foi publicado diretamente pelos autores. Sua divulgação não depende de prévia aprovação pelo conselho editorial do site. Quando selecionados, os textos são divulgados na Revista Jus Navigandi

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