Entre as reclamações recebidas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o assunto mais comum é o de negativa de cobertura. Para tentar resolver este problema, foi criado em 2009 o projeto da NIP - Notificação de Investigação Preliminar, que apesar de não normatizada na época, auxiliava a resolução dos problemas relacionados à cobertura assistencial nas operadoras selecionadas para o projeto.
Devido à eficácia verificada na realização do projeto, em 05 de Agosto de 2010 a Diretoria Colegiada da ANS, no uso de suas atribuições e em conjunto com o Diretor – Presidente, determinou a publicação da RN Nº 226/10, que instituiu os procedimentos de NIP para todas as operadoras registradas na ANS. Para participar da NIP, as operadoras deverão se cadastrar, disponibilizando canais de comunicação exclusivos para atendimento às atividades da NIP.
Segundo o normativo, a NIP deverá funcionar da seguinte forma: a denúncia é recebida pela ANS através dos diversos canais de atendimentos disponíveis ao consumidor, sendo direcionada para processamento pelos Núcleos, caso seja de uma operadora regional, ou para processamento na GGARE – Gerência Geral de Ajuste e Recurso, quando a operadora for classificada como nacional. A classificação das operadoras em nacionais e regionais levará em consideração a área de atuação das operadoras dentro do território nacional, conforme especificado no normativo.
Após o recebimento das denúncias, os Núcleos ou a GGARE deverão entrar em contato com o beneficiário ou interlocutor da demanda, para verificar se a reclamação trata-se realmente de caso de negativa de cobertura e se a mesmo já foi solucionada. Será considerada como cabível de NIP também as reclamações em que o consumidor tenha pago pela realização do procedimento, devido à negativa da operadora. Caso a operadora já tenha autorizado a realização do procedimento reclamado, e não tenha havido prejuízo ao consumidor, a demanda será arquivada. Caso a negativa persista, o órgão responsável deverá realizar a notificação da operadora, que terá 5 dias úteis para se manifestar acerca da reclamação do consumidor, de acordo com o artigo 6º da referida Resolução.
Em sua resposta, a operadora deverá informar se procedeu à liberação do procedimento, ou se manterá a negativa de cobertura; em caso de procedimento pago pelo consumidor, deverá se manifestar sobre a efetivação de reembolso dos valores pagos. Caso a operadora se manifeste como tendo autorizado o procedimento solicitado, ou no caso de reembolso, deverá encaminhar, juntamente da resposta, comprovante da autorização e da comunicação desta ao beneficiário ou interlocutor. A comprovação de comunicação deverá conter data, horário, meio de contato e nome completo do interlocutor contatado, garantindo com isso a segurança jurídica processual.
Baseada na resposta da operadora, a ANS realizará contato com o beneficiário para confirmar a liberação do procedimento. Caso a liberação seja confirmada, a demanda será arquivada, desde que não tenha havido prejuízos à saúde do consumidor, através do instituto da RVE - Reparação Voluntária e Eficaz, capitulado no artigo 2º da RN Nº 226/10 e no art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48/03, alterado pela RN nº 142/06:
Art. 2º O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de demandas de negativa de cobertura apenas poderá ocorrer no âmbito da NIP, devendo estar preenchidos os requisitos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003, alterado pela RN nº 142, de 2006.
Art. 11 As denúncias serão investigadas preliminarmente na instância local, devendo ser arquivadas nessa mesma instância na hipótese de não ser constatada irregularidade, ou sendo constatada, se houver reparação imediata e espontânea de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados.
§ 1º Considera-se reparação imediata e espontânea, a ação comprovadamente realizada pela operadora em data anterior à requisição de informações ou deflagração de ação fiscalizatória de que trata o art. 10 desta Resolução.
§ 2º O arquivamento de que trata este artigo deverá ser precedido de comunicação aos interessados, anexando-se cópia ao processo.
Caso não seja possível realizar contato com o consumidor, a demanda poderá ser arquivada, desde que a operadora tenha respeitado o aludido no art. 12 da RN nº226/10. Se o consumidor informar que o procedimento não foi autorizado, a denúncia deverá ser encaminhada para abertura de processo administrativo. Nos casos também que a operadora tiver liberado a cobertura pretendida através de liminar judicial, a RVE não será considerada, pois a resolução do conflito não terá ocorrido de forma voluntária.
Caso a operadora se manifeste no sentido de manutenção da negativa de cobertura, a mesma deverá ser justificada. Essa resposta será analisada, e a demanda poderá ser arquivada, de acordo com a pertinência das alegações. Caso seja verificada a não obrigatoriedade de cobertura do procedimento, a demanda será arquivada por inexistência de infração. Se forem necessárias maiores informações para decisão sobre a obrigatoriedade do procedimento, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo. Se o procedimento for de cobertura obrigatória, a operadora receberá análise conclusiva sobre a reclamação, e terá prazo de 1 dia para informar se autorizará o procedimento ou se manterá a negativa, ocorrendo assim oportunidade para a realização da RVE. Caso a negativa seja reafirmada, será aberto processo administrativo.
Vale ressaltar que todos os atos da NIP serão realizados através de meio eletrônico. Além disso, com a RN 226, a possibilidade de reparação nos casos de negativa de cobertura fica restrita ao âmbito da NIP, não sendo considerada se ocorrer em outras fases processuais. Se for constatada também a utilização da NIP como mecanismo de regulação, o reconhecimento da RVE será impedido.