INTRODUÇÃO
A primeira decisão judicial brasileira, de que se tem registro, autorizando uma gestante a interromper a gravidez por anencefalia aconteceu em Rondônia, em 1989. Em São Paulo, o primeiro caso de autorização anotado pelo judiciário data de 19931. Segundo o Instituto de Medicina Fetal, já chegaram à justiça nacional cerca de 3.000 casos de fetos anencéfalos. A despeito de tais números expressivos, o tema ainda não era amplamente discutido pela sociedade.
Então, em razão da ADPF (Argüição de Descumprimento de Preceito Fundamental) de número 54, os brasileiros começaram a atentar para essa questão controvertida: os fetos anencéfalos. Ao trazer à luz esse ponto, diversas discussões surgiram. Entre as dúvidas suscitadas, encontra-se a contenda sobre se esses fetos possuem vida pós-parto, ou se, ante a inviabilidade desta, seria possível a interrupção das respectivas gravidezes.
Tratava-se de questão bastante complexa trazida ao Judiciário. Primeiro, por envolver religião e tentativas inflamadas de católicos, protestantes e outros religiosos em desacordo com o “aborto” desses fetos. Em segundo lugar, por estar abarcando diversas questões médicas, ou seja, uma seara bastante distante da área do Direito.
Exatamente sobre esse segundo fator do tema (a relação entre os conceitos médicos e jurídicos) é que pretende fazer um aprofundamento neste trabalho. Isso porque, apesar do julgamento da ADPF 54 ter sido concluído, garantindo-se o direito ao aborto nesses casos, ainda parece essencial traçar diversas considerações pertinentes à medicina, para que de fato se possa compreender a complexidade dessa discussão jurídica.
1. ANENCEFALIA
Em se tratando de um trabalho na área jurídica, distante do âmbito médico, faz-se essencial um estudo o mais amplo possível da anomalia, para uma melhor abordagem da disciplina. Por essa razão, em seguida, serão desvendados os prismas relevantes desse fenômeno.
1.1. Em que consiste e como ocorre
No intuito de aprofundar essa relação entre o direito e a medicina, começa-se este artigo com o conceito de anencefalia. Assim, segundo Saul Cypel e Aron Judka Diament, estudiosos da área médica, a anencefalia “é a malformação congênita decorrente do não fechamento do neuróporo anterior, o qual deve se fechar no 26º dia de gestação; o período crítico varia do 21º ao 26º dia”.2
No mesmo sentido, outro compêndio sobre neurologia pediátrica traça também o mesmo conceito, mas aparentemente de forma mais completa, ao dizer que “a anencefalia é o resultado do fechamento defeituoso do neuróporo anterior, tal como a mielomeningocele é o resultado do fechamento defeituoso do neuróporo posterior”.3
Contudo, aos estudiosos do Direito, as definições acima colacionadas permanecem bastante difíceis de se compreender. Isso porque são permeadas de conceitos da área de saúde desconhecidos para quem atua no campo de humanas.
Tentando, então, trazer maior clareza à questão, em um conceito mais próximo da realidade leiga, está descrito que:
Anecefalia. Infelizmente é este um distúrbio relativamente comum. O desenvolvimento foi interrompido precocemente no fechamento do tubo neural anterior. Os hemisférios cerebrais podem ser afetados sozinhos ou com o diencéfalo e mesencéfalo ou com o cerebelo, tronco cerebral e mesmo a medula espinhal (semelhante à craniorraquisquise total)4.
Destarte, deve se reparar que em todos os conceitos apresentados, encontra-se presente a expressão “tubo neural” e “neuróporo”. Para desvendar o significado de tais termos técnicos, abaixo se descreve como ocorre a formação do feto em seu primeiro mês, até alcançar a fase em que ocorre a anomalia. Essa etapa inicial acontece da seguinte forma:
Ao final da primeira semana, um eixo rostro-caudal aparece na face dorsal do embrião Este eixo é o responsável pela indução subseqüente da placa neural, a pedra fundamental do sistema nervoso. A placa neural é convertida em um tubo neural fechado durante a terceira ou quarta semanas. Defeitos do fechamento são chamados de estados disráficos. A porção mais rostral do tubo neural, o neuróporo anterior, fecha-se por volta do vigésimo quarto dia.5
Para uma melhor compreensão, seguem abaixo figuras apresentando o desenvolvimento do sistema nervoso6:
Ora, conjugando os aspectos antes destacados, está mais claro que a placa neural é o que futuramente será o cérebro da criança (fig. 01, primeira fase). Ela advém das vesículas primárias. Ainda nessa figura 01, segunda fase, essa placa cambia para um tubo neural que será posteriormente fechado. Exatamente na ocasião do encerramento é que se dá a anencefalia no feto.
Essa descrição significa que o feto anencefálico jamais terá a formação dos hemisférios cerebrais, como é possível observar na figura 05. Em suma, não contará com um dos hemisférios cerebrais, ou até mesmo com os dois. Ambos os casos, ausência parcial ou total, fazem com que o feto não tenha funcionamento cerebral.
Frise-se também que o período de tempo envolvido no problema é a terceira e quarta semana da gestação. Nesse interregno, o sistema nervoso começa com uma placa de tecido diferenciado no meio do ectoderma. As margens laterais dessa placa neural se invaginam e fecham dorçalmente para formar o tubo neural. Ocorre o distúrbio “quando essas etapas indutivas críticas são alteradas, resultando vários erros de fechamento do tubo neural, acompanhados por alterações no esqueleto axial, bem como nas coberturas meningovasculares e dérmicas”.7
Também sobre essa mesma formação, F. Bonilla-Mussoles, L.E. Machado e N. G. Osborne delineiam:
Los defectos del tubo neural (DTN) son malformaciones congénitas que derivan de un cierre defectuoso, o fallo total en el cierre, del tubo neural en el periodo embrionario precoz.
La form más extrema del fallo, que afecta a todo el canal neural en toda su longitud es la craneoraquisquisis, de la ya existe una descripción en 2D 823). En la situación cerebro y tubo neural no han completado el proceso de neurulación, quedando completamente abiertos.8
Dessa forma, ilustra-se que a má formação acontece a partir do vigésimo primeiro dia da gestação e é decorrente da placa neural, que se transforma em tubo neural, durante cujo fechamento, dorçalmente, acontece a anencefalia.
1.2. As causas
Mesmo com tantos avanços na medicina moderna, ainda permanecem desconhecidas as causas da anencefalia. Não se sabe até hoje qual a razão para o defeito no fechamento do tubo neural, fenômeno que propicia a anomalia. Logo, em virtude das razões causadoras de tal problema serem incógnitas, não há, conseqüentemente, uma forma de prevenir sua incidência.
Sobre esse viés, Maria Rita Quintella e Leda Kiperman, da área de estudos em fetos, não deixam dúvidas sobre a ausência de conhecimento dos motivos que geram a anencefalia, ao expor que “a causa das malformações e a razão do declínio de sua prevalência são desconhecidas”.9
O desconhecimento pela área médica das causas da anencefalia não significa a ausência de estudos. Ao contrário, muitas foram as hipóteses levantadas, mas nenhuma delas, até o momento, foi deveras comprovada. Sobre essa busca das razões para essa má formação, um relato médico explica:
A causa permaneceu desconhecida, tendo havido muitas hipóteses não comprovadas como: infecções pré-natais, antagonistas de ácido fólico, água mineral, tensão materna, um fator desconhecido no tubérculo da batata. Entretanto, a etiologia parece ser multifatorial, com influência de fatores ambientais, sendo o fator genético bem menos evidente pelos seguintes fatos: discordância e gêmeos monozigóticos, características epidemiológicas e a ação de agentes teratógenos, experimentalmente.10
Outros estudiosos, da FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), no Brasil, percebem sobre o tema:
Fatores nutricionais e ambientais podem influenciar indiretamente nesta malformação. Entre elas estão: exposição da mãe durante os primeiros dias de gestação a produtos químicos e solventes; irradiações; deficiência materna de ácido fólico; alcoolismo e tabagismo. Presume-se que a causa mais freqüente seja a deficiência de ácido fólico.11
Resta demonstrado que existem estudos sobre a questão, os quais ainda não apresentaram resposta consistente e uníssona para os motivos que propiciam a má-formação no fechamento do tubo neural.
1.3. A incidência
Sobre os números de ocorrência de fetos anencéfalos, não existe um quadro uniforme fixado pelos pesquisadores. Contudo, ao realizar levantamentos empíricos sobre a questão, os professores Saul Cypel e Aron Judka Diament chegaram às seguintes conclusões:
A prevalência é variável, inclusive geográfica. A incidência média é de 1/1.000 nascimentos, sendo maior na Grã-Bretanha, Irlanda e na população de origem irlandesa de Boston, a menor incidência é na Ásia (0,61/1.000 no Japão), África e América do Sul. Incide seis vezes mais na população branca do que na preta, assim como no sexo feminino mais do que no masculino.12
Outros especialistas, de FEBRASGO, apreendem:
Anencefalia consiste em malformação congênita caracterizada pela ausência total ou parcial do encéfalo e da calota craniana, proveniente de defeito de fechamento do tubo neural durante a formação embrionária, entre os dias 23 e 28 da gestação Ocorre com maior freqüência em fetos femininos, pois, parece estar ligado ao cromossomo X.13
Veja-se, dessa feita, a diferença entre os trabalhos acima aludidos. O primeiro estudo, inicialmente exposto, é pontual e bastante focado em regiões européias, sem revelar aprofundamento em países da América do Sul, como é o caso do Brasil. Infelizmente, em nosso território não há registro de análises empíricas referentes ao tema aqui abordado. Mas, de maneira geral, há maior incidência em fetos femininos.
Outro ponto relevante, pertinente a este tópico, é a reincidência. Quanto a esse aspecto, muitas são as pesquisas conclusivas. Como resultado, está comprovado que após uma primeira incidência de anencefalia, aumentam-se consideravelmente as probabilidades de um próximo filho desse casal também sofrer do problema. Observem-se algumas conclusões médicas:
A anencefalia pode ser uma condição hereditária. Sua herança é ligada à da mielomeningocele e hidrocefalia congênita. Assim, numa família com uma criança afetada por um desses distúrbios, a chance de um segundo irmão ser afetado é de 6,8%. Se duas crianças estiverem afetadas, outro pode ocorrer em cerca de 56% dos casos.14
Risco geral de ocorrência: 0,1%, recorrência de 2,7% para outra anencefalia ou e 4,6% para qualquer outro defeito do tubo neural, após dois irmãos afetados, o risco sobe a 10% ou 12%, parentes de segundo e terceiros graus têm risco menor que 1%.15
Em um trabalho realizado por médicos brasileiros, os resultados são os seguintes:
Estimativas apontam para incidência de aproximadamente 1 caso a cada 1.600 nascidos vivos. A cada ano o número de registros de crianças nascidos vivos no Brasil tem oscilado entre 2,7 e 3,0 milhões/ano. Também o número de casos comprovados de anencefalia tem aumentando significativamente, exigindo práticas adequadas ao seu manuseio. O risco de incidência de anencefalia aumenta 5% a cada gravidez subseqüente. Inclusive, mães diabéticas têm 6 vezes maior probabilidade de gerar filhos com este problema. Há também maior incidência de casos de anencefalia em mães muito jovens ou nas de idade avançada.16
Com efeito, as porcentagens de chances de reincidência variam nas diversas pesquisas. Contudo, é incontroverso que após a anomalia acontecer uma primeira vez em um filho do casal, as chances de reincidência na futura prole aumentam consideravelmente. Tal fator pode ser bastante relevante para que o casal decida se pretende tentar uma nova gravidez e, conseqüentemente, correr o risco de lidar com o problema uma segunda vez.
1.4. A viabilidade do nascimento com “vida”
Os estudos sobre a porcentagem de crianças que ao menos nascem com “vida” também são variáveis no conceito de vários médicos. A despeito da variabilidade desses índices, é importante trazer a esse artigo, em regra, quantos são os casos em que há de fato o parto do feto anencéfalo. Isso porque, em muitos dos eventos, ocorre a morte da criança dentro do útero materno, o que gera, na ampla maioria dos casos, complicações à saúde da gestante. Em outros episódios, antes mesmo do momento do parto, advém o aborto espontâneo.
Sobre o ponto, Maria Rita Quintella e Leda Kiperman lecionam que “menos da metade dos anencefálicos nasce viva, e esses raramente superam o primeiro mês (Raven et al., 1983)”.17 Nesse mesmo sentido, Saul Cypel e Aron Judka Diament explicam que “geralmente a criança nasce fora do tempo termo, às vezes, com polidrâmnios e seu período de vida é curto: dias ou poucas semanas, como já vimos em alguns casos”.18
Não há, portanto, uma visão médica única. Mas, em regra, as crianças que chegam a nascer não sobrevivem mais de que um dia. Normalmente, a sobrevida é de apenas minutos ou horas.
1.5. Os aspectos fisiológicos
Da parcela de criança que nasce com “vida”, faz-se imperioso salientar que seus aspectos morfológicos, em geral, não são os de um recém-nascido normal. Ocorre que a anencefalia traz como conseqüência também deformações corporais visíveis nas crianças. Ainda sob a visão médica, os especialistas têm descrito tais características da seguinte forma:
O couro cabeludo está ausente, enquanto o crânio esta aberto do vértice ao forâmem magno. O cérebro, de aspecto hemorrágico e fibrótico, fica à vista. Consiste principalmente do rombencéfalo e partes do diencéfalo; falta completamente prosencéfalo”.
As órbitas são rasas e os olhos protuem. O pescoço é mantido em retroflexão, e a posição proximal dos braços parece crescida demais em comparação com as pernas. O aspecto geral do neonato anencefálico é grotesco, e descrito como “semelhante a um sapo.19
Outros médicos delineiam os aspectos morfológicos da anomalia:
Ocorrem alterações degenerativas secundárias e usualmente o tecido neural é reduzido a uma massa de tecido altamente vascularizado contendo elementos neuronais e gliais e plexo cocoróide. Ossos frontais acima da crista supraciliar, ossos parietais e parte escamosa do ocipital. Estão em geral ausentes. Essa anomalia do crânio dá uma aparência tipo sapo acentuada aos pacientes quando visto de face voltada.20
Apresenta-se sem testa, orelhas de implantação baixa, nariz longo e aquilino, boca relativamente pequena, pescoço curto e com sobras de pele nos ombros; a base do crânio é diminuída por causa da alteração do osso esfenóide e a fossa posterior se apresenta com diâmetro transverso aumentado; apresenta glóbulos oculares protuberantes, pavilhões oculares malformados, fenda palatina e anomalias das vértebras cervicais.21
A forma física apresentada por um anencéfalo, em regra, não é a de um recém nascido normal. Geralmente, segundos os relatos, os fetos anencéfalos possuem um aspecto de “sapo”, sem testa e com orelhas abaixo do normal. Os aspectos morfológicos variam de acordo com a fase do fechamento do tubo neural.
1.6. O diagnóstico
Outro assunto relevante para uma discussão jurídica sobre a anencefalia é saber a partir de quando será possível diagnosticar a presença da anencefalia. É fundamental esse conhecimento para que se averigúe desde quando é viável a interrupção da gravidez e quais as conseqüências desse procedimento para a mãe. Ademais, a segurança desse diagnóstico também é de alto relevo para a discussão da matéria.
Com efeito, de acordo com os médicos, as gestações modernas podem ser avaliadas de forma segura desde o seu início. Essa viabilidade decorre dos avanços tecnológicos. Através destes, é possível acompanhar todo o desenvolvimento do feto.
Dentre as melhorias da medicina, merecem destaque as análises laboratoriais e as ultra-sonografias. Como já ressaltado na apresentação do conceito, a anencefalia é uma má-formação que ocorre entre o 21º e o 26º dia de gestação. Após esse período, por meio de alguns dos métodos acima aludidos, já é viável detectá-la.
Como procedimentos eficazes ao diagnóstico, Harrison explica:
Já existem vários métodos para o diagnóstico pré-natal (Quadro 67.3). A escolha de um dos métodos depende do distúrbio em questão e das preferências da família. A medida da alfa fetoproteína (AFP) e de outras proteínas no soro materno é não-invasiva e pode ser usada na triagem de gestações para imperfeições do tubo neural (AFP aumentada no soro materno) e para aneuploidias fetais (AFP diminuída no soro materno). A ultra-sonografia pode ser usada para visualizar muitas malformações fetais e anormalidaes do crescimento e para monitorar técnicas de amostragem fetal invasivas, com redução dos riscos nesses procedimentos. A amostragem fetal durante o segundo trimestre (15 a 16 semanas de gestação) pela amniocentese é amplamente usada para a obtenção de células fetais, e a amniocentese antecipada com 12 a 14 semanas de gestação é realizada em alguns centros. A coleta de amostras das vilosidades cariônicas tem a vantagem de permitir que o diagnóstico seja feito mais cedo, e se for acolhido o abortamento, este ocorrerá em um estágio da gestação em que a ligação materno-fetal é menor. O abortamento eletivo com 12 semanas de gestação é um procedimento ambulatorial de 2 a 3 horas, enquanto um abortamento eletivo no segundo semestre exige hospitalização de 1 a 3 dias.22
Dessa forma, são meios de diagnosticar a anomalia:
1) a medida da alfa fetoproteína (AFP) e de outras proteínas no soro materno;
2) ultra-sonografia;
3) a amostragem fetal pala amniocentese;
4) coleta de amostras das vilosidades cariônticas.
Muitos desses meios permitem que a anomalia seja descoberta logo após a sua formação. Isso garante, caso se decida como viável a interrupção da gravidez, a utilização de um procedimento menos traumático para a mãe.
Sobre os avanços da ultra-sonografia, uma das formas mais utilizadas para exames, F. Bonilla-Mussoles, L.E Machado e N. G. Osborne instruem:
Numerosos de estos defectos y anomalías puedem ser sospechados e incluso diagnosticados empleando ecografía bidimensional. Sin embargo este diagnóstico suele realizarse tardíamente, y muchas veces gracias a la aparición de signos indirectos (patología del líquido aminiótico, hidrocefalia, etc.).
Cualquier nueva aplicatión tecnológica que mejore la sensibilidad, como la 3D con sus sistemas de transparencia y rayos X, y que pueda abrir nuevas posibilidades para reforzar el diagnósticos debe ser empleada.23
A ultra-sonografia, com suas formas de visualização tridimensionais, garante um diagnóstico seguro, observando-se todos os sinais presentes no feto. Além disso, é um método não invasivo, o que garante o não sofrimento do feto que está sendo gerado e da mãe na realização do exame.
Também sobre o ultra-som:
A anomalia pode ser diagnosticada, com muita precisão, a partir de 12 semanas de gestação, através de exame ultra-sonográfico, quando já é possível a visualização do segmento cefálico fetal. De modo geral, os ultra-sonografistas preferem repetir o exame em uma ou duas semanas para a confirmação diagnóstica. A ressonância magnética, ao lado da ultra-sonografia de nível três, tem se mostrado importante meio diagnóstico na identificação desta e de outras malformações dos fetos. Ainda, constitui valioso auxiliar na identificação de outras afecções associadas, como a espinha bífida e a raquisquise, presentes em grande parte dos casos.24
A partir da 12ª semana de gestação é garantido um diagnóstico seguro da anencefalia, através da ultra-sonografia. De acordo ainda com os estudiosos dessa modalidade de exame, a ultra-sonografia possibilita as seguintes descobertas, no que toca à formação fetal:
Diagnóstico ecográfico.
El diagnóstico de esta lesion debe incluir, en lo posible, la valoración pronóstica, dada la situación perinatológica actual.
El diagnóstico contempla:
a) La identificación del defecto, localiziación extensión y grado de apertura (figura 1 a 5)
b) Búsqueda de lesiones asociadas en SNC (figura 3).
c) Valoración mediante signos indirectos (motilidad de las extremidades inferiores, polihidramnios) de las consecuencias neurológicas y funcionales de la lesión.
d) Búsqueda de otras malformaciones asociadas fuera del SNC25.
Conforme todas as considerações até aqui traçadas, está exaustivamente comprovado que a medicina evoluiu para métodos que garantem um diagnóstico simples e seguro da anomalia e com menores ônus para o feto e para a mãe. Os defeitos, sua localização, extensão e valoração podem, sem problemas, ser identificados. Conclui-se que com a tecnologia é possível um diagnóstico cada vez mais precoce e minucioso do problema.
1.7. O tratamento
Os livros de medicina são unânimes quanto à forma de tratamento possível da anencefalia: não há. Nesse sentido, os médicos são conclusivos quando afirmam: “nenhum esforço deve ser feito para prolongar a vida do anencefálico”26, “tem vida curta e não há tratamento”27e “se trata de patologia fetal letal em 100% dos casos”28.
Para que se tenha um exemplo prático, na Síndrome de Maclo, que causa, entre outras más-formações, a anencefalia, ao aduzir sobre o tratamento, Hans-Hudlf Wiedemann é enfático: “Tratamento. Não existe. Aconselhamento genético”.29
Bem se vê que a classe médica entende, de forma unânime, que não existe nenhum tratamento para os fetos portadores da anencefalia.