Como se sabe, existem três tipos de reajustes no tocante aos contratos de prestação de assistência à saúde: reajuste por faixa etária, reajuste financeiro (inflação dos custos médicos, hospitalares e farmacêuticos) e, por fim, reajuste por sinistralidade.
Com efeito, no que concerne ao reajuste por sinistralidade, objeto do presente trabalho, há grande discussão, seja no âmbito doutrinário, seja no âmbito judicial, acerca da validade da cláusula inserida em contrato coletivo de prestação de serviços de assistência à saúde, que permite a alteração da mensalidade na hipótese de aumento da sinistralidade.
A cláusula que gera a discordância prevê o recálculo do prêmio em função da sinistralidade, isto é, toda vez que índice de sinistros pagos atingir determinado percentual, em função do prêmio cobrado em período imediatamente anterior, prevendo, assim, a possibilidade da empresa seguradora a fazer novo cálculo de novo prêmio, segundo índices e parâmetros previstos contratualmente.
A primeira premissa a ser considerada diz respeito à natureza jurídica dos planos de saúde coletivos. Em verdade, ainda que exista entendimento em contrário, vem prevalecendo o reconhecimento de que os contratos ajustados com a empresa seguradora consubstanciam-se em legítimos contratos de consumo, regulados, dessa forma, pelo Código de Defesa do Consumidor, não o descaracterizando a intermediação do estipulante.
Dessa forma, enquadrando-se o plano coletivo de saúde na categoria de contrato de consumo, como se disse, o principal efeito jurídico decorrente é a incidência do C.D.C quanto à disciplina da matéria, notadamente no tocante aos reajustamentos unilaterais das mensalidades.
Cumpre ser registrado, nessa oportunidade, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Agência Reguladora responsável pela regulamentação e disciplina da matéria, ao contrário do que ocorre nos planos de saúde individual, onde fixa anualmente um índice máximo de aumento das mensalidades que devem ser observados pelas seguradoras, não controla os reajustes das mensalidades previstas no contrato coletivo, razão pela qual em se tratando de planos dessa espécie, ficam as partes livres para estipular as regras em casos que tais.
Todavia, ainda que a ANS não tenha regulado estritamente a forma de reajuste dos contratos coletivos de assistência à saúde, bem como à luz da possibilidade das partes contratantes convencionarem de forma direta as diretrizes de reajustamento do plano, a forma de reajuste não pode, nem deve, ser negociada ao arrepio da legislação e dos princípios de proteção do consumidor.
Não se discute que a revisão do contrato, quando circunstâncias supervenientes alteram a situação inicial de equilíbrio, é direito de qualquer uma das partes.
Nesse aspecto, é imprescindível que qualquer aumento contratualmente previsto seja veiculado através de fórmula claramente definida, de sorte a fornecer antecipadamente ao contratante que suporta a majoração dos valores uma perfeita noção do ônus que lhe será carreado em cada etapa contratual.
Se por um lado a cláusula contratual atende às exigências legais, noutro prisma, poder-se-ia discutir que a referida disposição permite o reajuste do prêmio em razão da sinistralidade viola a disposição contida no inciso X, art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que consagra vantagem exagerada para a seguradora. De fato, ao permitir que o preço do contrato seja reajustado sempre que houver um aumento na utilização dos serviços, a cláusula elimina a característica aleatória do contrato de seguro (plano) de saúde.
Como se sabe, através do contrato de seguro o segurador assume a obrigação de garantir a outra parte contra prejuízos resultantes de riscos futuros, previstos na avença, mas de acontecimento incerto. É esse evento futuro e incerto que o contrato garante que mostra a sua característica aleatória. Se o segurador adquire o direito de se precaver, mediante aumento automático do prêmio, contra a ocorrência do evento futuro e incerto, desaparece a aleatoriedade do contrato.
Precavendo-se da eventualidade de ter que arcar com custos acima de certo patamar, a operadora elimina a aleatoriedade do contrato, transferindo o ônus que, em princípio, seria seu, para o segurado. Todos os riscos que são próprios da atividade securitária são transferidos para a outra parte, caracterizando-se, assim, uma vantagem excessiva para a empresa Seguradora.
À luz das considerações acima, se por um lado a cláusula contratual que prevê o reajustamento do plano se afigura formalmente em consonância com a legislação aplicável à matéria, por outro lado, forçoso é reconhecer que a taxa de sinistralidade desnatura a modalidade do contrato firmado, transferindo o ônus que originariamente incumbe à seguradora para a empresa estipulante, sendo possível a argüição da ilegalidade do aumento ou, ao menos, ser discutido a possibilidade de incidência de um percentual menor, ressaltando-se, por oportuno, que a matéria não é pacífica no âmbito dos Tribunais pátrios.
Ressalte-se, outrossim, que a Lei de Plano de Saúde garante aos usuários dos planos coletivos de assistência à saúde o direito de não terem de cumprir carência antes de receber atendimento à saúde, podendo trocar de operadora sem prejudicar ao grupo de pessoas que representa, caso não concorde com o reajuste pleiteado pela seguradora.