Saiba diferenciar os planos de saúde coletivos dos planos de saúde individuais no ato da contratação e entenda o papel das administradoras de benefícios.

1 . Os planos de saúde coletivos

No Brasil, mais de 50,6 milhões de pessoas figuram como beneficiárias de planos privados de assistência à saúde[i], o que representa cerca de 25% da população brasileira, segundo dados oficiais[ii].

Dessa parcela de beneficiários cerca de 20% são contratantes de planos individuais, 67% de planos coletivos empresariais e 13% de planos coletivos por adesão.[iii]

Nos planos individuais os beneficiários contratam diretamente com a operadora de plano de saúde e estão sujeitos a regras protetivas mais rígidas, de parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, principalmente com relação a reajustes, prazos de carência, garantias de cobertura e rescisão ou suspensão do contrato.

Nos de contratação coletiva empresarial os beneficiários aderem a um plano contratado por uma pessoa jurídica com a qual possuam relação empregatícia ou estatutária. Deles participam funcionários públicos e privados de diversas modalidades, sócios e administradores da pessoa jurídica contratante, agentes políticos e os respectivos grupos familiares, tudo segundo regras específicas da ANS.

Já nos de contratação coletiva por adesão os beneficiários aderem a um plano de saúde contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. Em geral são planos de saúde contratados por sindicatos e associações e disponibilizados para as pessoas que com elas mantenham regular vínculo associativo.

As regras dos planos coletivos são basicamente fixadas entre as pessoas jurídicas contratantes e às quais se submetem os beneficiários aderentes. Questões como vigência do contrato, períodos de carência, percentuais de reajustes e rescisão e/ou suspensão da garantia de cobertura assistencial são negociadas entre as pessoas jurídicas e a princípio não sofrem intervenção por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Por possuírem regras mais flexíveis, por contarem com mecanismos de negociação centralizados nas pessoas jurídicas contratantes e também por envolver maior volume de beneficiários em um único contrato, os preços dos planos coletivos têm se mostrado uma alternativa mais atraente aos consumidores.

Por outro lado grande parte das seguradoras e operadoras de planos de saúde passou a concentrar suas vendas nos planos coletivos, que somados, representam mais de 80% das contratações em todo o Brasil.

Importante notar que é prática costumeira no mercado de planos de saúde coletivos a estipulação da contratação pelas Administradoras de Benefícios, principalmente nos planos coletivos por adesão, figurando esta como mais uma intermediadora na relação.

2. O papel das Administradoras de Benefícios

As administradoras de benefícios foram regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS no ano de 2009[iv].

Elas não se confundem com as corretoras de planos de saúde, eis que estas últimas realizam a venda de planos de saúde mediante corretagem.

Também não se confundem com as operadoras de planos de saúde. Somente estas últimas é que podem viabilizar a cobertura do custo assistencial e garantir o atendimento aos beneficiários. Às administradoras de benefícios é, inclusive, vedado o desenvolvimento de atividades típicas de operadoras de planos de saúde.

É importante ressaltar que o papel das administradoras de benefícios é figurar como estipulantes dos contratos de planos privados de assistência à saúde, firmados junto às operadoras/seguradoras de saúde e estendidos às entidades elegíveis para contratação, mediante instrumento próprio. Podem também prestar serviços para as pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde, através do desenvolvimento das atividades previstas no artigo 2º da Resolução Normativa RN 196/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não fixa o conceito de estipulante, mas para melhor compreensão podemos nos valer do conceito da Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP 107/2004, que em seu art. 1º faz constar que “estipulante é a pessoa física ou jurídica que contrata apólice coletiva de seguros, ficando investido dos poderes de representação dos segurados perante as sociedades seguradoras, nos termos desta Resolução”.

É muito comum encontrarmos administradoras de benefícios que atuam junto às mais diversas organizações sindicais e associativas, cujos planos de saúde de seus associados são por elas estipulados. Nestes casos a principal função da administradora de benefícios consiste na viabilização do processo de adesão do associado ao plano de saúde, encaminhando-lhes, posteriormente, a carteira de identificação do beneficiário e em alguns casos administrando os pagamentos das contraprestações, que são realizadas em nome da própria administradora de benefícios, que se encarrega do repasse à operadora de planos de saúde, informando eventual inadimplência.

Dessa forma, ao estipular as condições de um contrato coletivo, junto a uma operadora de plano de saúde, a administradora de benefícios desenvolve importante papel frente aos beneficiários que aderem ao plano de saúde por ela estipulado.

Isso porque cabe à administradora de benefícios negociar junto à operadora de planos de saúde o preço, as modalidades de planos ofertados, as hipóteses, os índices e periodicidade de reajuste, as circunstâncias de suspensão e rescisão da cobertura assistencial prestada aos beneficiários, entre outras questões.

É importante que o consumidor que venha a aderir a um contrato coletivo esteja atento, no momento da contratação,  para as cláusulas que regem o plano escolhido, certificando-se previamente do que fora estipulado pela administradora de benefícios junto à operadora de plano de saúde.

De igual maneira, cabe às administradoras de benefícios, além de manter adequado mecanismo de contratualização junto às operadoras de planos de saúde, empresas e entidades contratantes, também informar ao consumidor, de maneira clara, no ato da contratação, as diferenças havidas entre os planos individuais e coletivos, bem como as regras que regem o plano coletivo contratado, evitando, assim, denúncias injustificadas junto aos órgãos regulador e de defesa do consumidor, bem como demandas judiciais prejudiciais à atividade. São cada dia mais frequentes as incorretas interpretações quanto ao papel que as administradoras de benefícios exercem na relação havida entre os beneficiários e as operadoras de planos de saúde quando da contratação dos planos coletivos, cada vez mais comercializados.


[i] ANS TABNET - http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor. Consulta realizada em 23/01/2014.

[ii] Projeção da População Brasileira - http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/index.html . Consulta realizada em 23/01/2014.

[iii] ANS TABNET - http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor. Consulta realizada em 23/01/2014.

[iv] Resolução Normativa RN 196/2009 da ANS.


Autor

  • Ricardo Montu

    Advogado e professor. Especialista em Direito Societário pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Sócio do escritório Montu e Garro Sociedade de Advogados, especializado em assessoria e consultoria às empresas e entidades na área de saúde suplementar, direito empresarial e terceiro setor.

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