10.Dos Direitos do Segurado

Destacaremos a seguir os mais relevantes direitos garantidos pela Lei n. 9656/98 aos segurados optantes por um contrato de seguro saúde.

Em se tratando do seguro saúde ser uma modalidade de seguro, como já visto, sua realização passa pelo acontecimento do sinistro e pela indenização do segurado.

Daí dizermos que um dos principais direitos do segurado é o direito ao reembolso.

"O direito fundamental é o de receber a indenização no caso de verificação do sinistro, ou seja, de ser reembolsado nas despesas que efetuar para o tratamento médico-hospitalar de sua saúde, na forma prevista no contrato." (7)

A Lei n. 9656/98 amplia o conceito de reembolso e garante tal direito até mesmo aos optantes por Plano de Saúde de natureza jurídica diversa do seguro saúde. Tal garantia verifica-se nos casos de emergência, conforme destaca-se no inciso VI, do Art. 12 da referida Lei:

"Art. 12.

...

VI-reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

Esse é, talvez, o elemento que atraia o consumidor à esse tipo de assistência à saúde. O direito da livre escolha. Princípio muitas vezes desrespeitado pelas Seguradoras que "empurram" listas para que os consumidores aproveitem da "suposta" comodidade que representa o reembolso feito diretamente da Operadora ao prestador de serviço. Essa opção, a primeira vista, pode apresentar uma vantagem para o segurado que não terá que desembolsar seu dinheiro ou passar por procedimentos burocráticos para só depois ser indenizado. Ocorre que, uma cláusula que imponha tal condição é ilegal e abusiva, sendo considerada nula.

O segurado deverá ser respeitado, de forma que em hipótese alguma poderá ser discriminado ou atendido de forma diversa daquela dispensada aos clientes ou segurados de outras Seguradoras ou Planos de saúde, ainda que mais caros ou sofisticados.

A pessoa interessada em estabelecer um contrato de seguro não poderá ser discriminada por razão de idade ou condição de deficiência.

Tal regra demonstra a preocupação do legislador em garantir o tratamento igualitário e o respeito pela dignidade da pessoa humana que goza do direito à saúde, indiscriminadamente.

É expresso no art. 14 da Lei n. 9656/98:

"Art.14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

10.4. Direito à inscrição do filho como dependente

É garantido pelo art. 12 da Lei 9.656/98 (alterada pela MP 1976-29), inciso III a inscrição do filho como dependente no Seguro ou Plano de Saúde:

“III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b)inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)”

Tal garantia compõe o mínimo obrigatório previsto na legislação pertinente, não obstante algumas seguradoras e planos de saúde estabelecerem prazos maiores para a inclusão dos beneficiados.

O contrato de seguro saúde tem a duração mínima de um ano. Ao término será renovado automaticamente, sem necessidade de manifestação de vontade ou qualquer pagamento extra.

"Art.13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

No contrato de seguro saúde em grupo em que figurar como beneficiário, estipulado pela empresa com a seguradora, o trabalhador poderá manter a mesma condição, ainda que haja a rescisão do contrato de trabalho sem justa causa ou aposentadoria.

Direito à informação sobre o produto ou o serviço que adquire é princípio básico garantido pelo código de Defesa do Consumidor. De tal forma que, não foge a regra o contrato de seguro saúde, que deve estar de acordo com a legislação mencionada, sob pena de nulidade do mesmo.

É o que se depreende do artigo 16, da Lei 9656/98:

"Art. 16.

...

Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.(Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)"

11. Da cobertura

A Lei 9.656/98 institui um seguro referência de assistência à saúde. O seguro referência regula um entendimento já bastante consolidado na jurisprudência, segundo a qual:

"cláusula contratual excluindo a cobertura com despesas médico-hospitalares de determinadas patologias é inadimissível" (RT 749/253)

Assim, a cobertura deve compreender partos e tratamentos, realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Alguns tratamentos previstos no art. 10 podem ser excluídos da cobertura contratual. A maioria é excluída pr motivos éticos ou porque ainda não há evidência técnica e científica de que sejam benéficos aos seres humanos. É o caso do tratamento cirúrgico experimental (inciso I, art. 10).

A hipótese de cirurgia para fins estéticos e a inseminação artificial também não estão incluídos. (inciso II e III, art. 10)

"Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

(Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)

§2º As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

§3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

§4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Artigo incluído pela Lei nº 10.223, de 15.5.2001)

11.1. O contrato de seguro saúde com "cobertura reduzida"

Além do contrato de seguro-referência, o segurador poderá celebrar contratos segmentados que ampliem a cobertura do Segurado.

A diferença com relação ao plano-referência consiste na segmentação da cobertura assistencial ou do padrão de conforto de internação hospitalar.

No que se refere à cobertura de doenças, repita-se, os dois planos ou contratos de seguro são idênticos. Não se pode excluir do plano mínimo o tratamento e ou internação decorrente de AIDS ou câncer, por exemplo, quando contratado o atendimento ambulatorial ou a internação hospitalar.

Em nenhuma hipótese poderá ser limitado o prazo para internação hospitalar, ainda que em centro de terapia intensiva ou a cobertura de despesas referentes à internação ou aos honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação.

Quando houver situação de emergência, a implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, declarado por médico, será obrigatória a cobertura do atendimento e eventual cláusula contratual em contrário será reputada como não escrita. O mesmo ocorrerá no caso de acidentes pessoais ou de complicações de processo gestacional. Nestas duas hipóteses de urgência e risco imediato, o prazo máximo de carência é de 24 horas (alínea "c", V, art. 12, Lei n. 9656/98).

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"Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b)cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

II - quando incluir internação hospitalar:

a)cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

b)cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d)cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

e)cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela MPVnº 2.177-44, de 24.8.2001)

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b)inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;(Alínea incluída pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

VI-reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§1º Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela MPV nº 22.177-44, de 24.8.2001)

§2º A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

11.2. Contrato de seguro com cobertura ampliada.

O contrato de seguro pode conter extenção da cobertura assistencial e ou um padrão mais elevado de conforto e internação hospitalar. Nada impede, por exemplo, que o contrato preveja a possibilidade de tratamento médico ou internação hospitalar no exterior, remoção do paciente abrangendo todo o território nacional ou até outros países.

Na verdade, como se trata de um contrato, o que será objeto de Seguro pode variar de acordo com o interesse das partes, desde que respeitado, sempre, o mínimo exigido por Lei.

Deve-se, no entanto, atentar para o fato de algumas exceções relacionadas no art. 10 da Lei 9.656/98 ("plano – referência") também se aplicarem aos contratos de cobertura ampliada. São os casos em que a proibição se dá por motivos de ética e moral, como o caso do tratamento experimental.