A prevalência da tuberculose no sistema prisional.

5. A TUBERCULOSE

A Tuberculose (TB)4 é uma doença infecciosa crônica que vem afligindo a humanidade há cinco milênios. Seu agente etiológico, o Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch, é o patógeno que mais mortes causou, entre as doenças infecciosas em adultos (RAVIGLIONE; SNIDER; KOCHI, 1995).

Ao desenvolver a forma pulmonar ativa da doença, o homem torna-se a principal fonte de infecção pelo bacilo, através da transmissão pessoa a pessoa por meio fala, espirro ou tosse, em que são eliminadas gotículas no meio externo circundante contendo o agente etiológico (SVS, 2009), ou seja, a transmissão é respiratória, com a chance do individuo se infectar relacionada ao ambiente, ao tempo de exposição, continuidade ao vigor da tosse de um individuo bacilifero, a condição de adoecimento, entretanto, é modulada pela imunidade e esta associada à nutrição (BRASIL, 2005a).

Podemos entender melhor as individualidades do adoecimento, quando compreendemos que há pessoas que conseguem destruir o bacilo de Koch na porta de entrada, e, os que não conseguem, existem ainda, os indivíduos que permanecem em equilíbrio com o bacilo, mesmo albergando ele atua, passando o hospedeiro a apresentar as manifestações que caracterizam a doença. Baseado nestas informações, afirma-se que as diversas situações de estresse do organismo, a exemplo do que ocorre nos procedimentos invasivos, podem provocar uma depressão do sistema imunológico, deixando assim a TB-infecção sujeita a entrar em atividade (SVANE, 1999). O mesmo ocorre na presença de co-infecções ou de idades. Observa-se ainda, que a desnutrição, assim como a dependência alcoólica, acelera a evolução dessa doença e pode determinar uma maior precocidade do óbito. Dessa forma, percebe-se que as condições e hábitos de vida, gerados pelo desenvolvimento humano, são primordiais à determinação do estado de saúde ou doença.

Esta doença vem merecendo atenção não só por sua capacidade infectocontagiosa, mas também por ser um agravo de saúde pública que afeta a população socialmente vulnerável. Apesar das evoluções tecnológicas do setor saúde e a adoção de políticas publicas de combate, a doença atinge índices alarmantes, principalmente nos países de terceiro mundo (TEIXEIRA, 2001).

Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (WHO, 2010), o Brasil, ocupa a 19ª posição entre os 22 países com maior carga da doença no mundo, pois em 2010 foram notificados no país, 70.601 casos novos da doença, com taxas de incidência de 37,9 e mortalidade de 2,5 casos por 100 mil habitantes (BARREIRA, 2011).

Para o controle da TB, é fundamental interromper a cadeia de transmissão da doença. Cada doente não diagnosticado tende a infectar de 10 a 15 pessoas em um ano, sendo que uma ou duas adoecem, mantendo a transmissão da endemia.(CASTILHO, 1982).

Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002) a investigação do contato é uma das estratégias mais apropriadas de vigilância para interromper a transmissão e o desenvolvimento subsequente da TB, só perdendo em efetividade para a busca ativa de sintomáticos respiratórios.

A probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores, como o da contagiosidade do caso índice (doente bacilífero fonte da infecção); do tipo de ambiente em que a exposição ocorreu; da duração da exposição.

Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos a infecção pode se iniciar.

5.1. Patogênese

A tuberculose pulmonar é dividida em primária (primoinfecção) e secundária. A forma primária é a que ocorre em indivíduos que ainda não tiveram contato com o bacilo, sendo, portanto, mais comum em crianças. A forma secundária desenvolve-se a partir de uma nova infecção (reinfecção exógena) ou da reativação de bacilos latentes (reinfecção endógena).5

Na primoinfecção, o Mycobacterium tuberculosis inalado atinge os alvéolos, onde ocorre um processo inflamatório inicial mediado por neutrófilos polimorfonucleares/ macrófagos alveolares e a formação de um nódulo exsudativo. Se esse primeiro mecanismo de defesa não for suficiente para conter o avanço do bacilo, a fração lipídica e a tuberculoproteína do bacilo combinam-se aos receptoresdos macrófagos, tornando-os ativados e capazes de apresentar os antígenos do microorganismo aos linfócitos T no tecido linfóide associado aos brônquios.

Nestes, os macrófagos ativados passam a secretar principalmente três tipos de citocinas: quimiotáxicas (p. ex.: leucotrieno B-4 e interleucina), interferon e fator de crescimento de fibroblastos, constituindo-se assim uma reação de hipersensibilidade. Os macrófagos ativados voltam aos alvéolos, aglomeram-se ao redor dos bacilos, transformando-se em células epitelióides, onde clones de células T formam um manguito periférico ao redor destas. Terminada a sua função fagocítica, as células epitelióides se agrupam e originam as células gigantes multinucleadas.

Essa reação produtiva constitui o granuloma, cuja função básica é a de barreira à disseminação do bacilo a outros locais do tecido normal. O conjunto de granulomas formados recebe o nome de nódulo de Ghon. Ao conjunto de nódulo de Ghon, linfangite e linfadenitedáse o nome de complexo primário da tuberculose que, dependendo do número e da virulência dos bacilos e do grau de hipersensibilidade e resistência do hospedeiro, pode evoluir para cura ou para doença.

A doença primária evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumônico parenquimatoso) ou, com maior freqüência, do foco ganglionar. Esses gânglios podem fistulizar- se para um brônquio adjacente e determinar a disseminação broncogênica da tuberculose. Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se para o pulmão e outros órgãos. A lesão inicial parenquimatosa ou uma nova infecção originam a necrose central, liquefação e eliminação do material por um brônquio de drenagem com a formação da cavitação. A partir da cavitação, os bacilos disseminam- se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica) e, tal como na forma progressiva da infância, por via hematogênica (tuberculose miliar).

5.2. Diagnóstico

O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram doença. O adequado conhecimento das imagens compatíveis com atividade da tuberculose é, portanto, um importante recurso para o diagnóstico precoce e início de tratamento.

A radiografia do tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da tuberculose pulmonar. Na tuberculose primária a radiografia do tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos possam estar presentes e não ser visualizados. A linfonodomegaliamediastinal é a manifestação radiológica mais frequente na forma primária da tuberculose. Acomete entre 83% e 96% das crianças e sua incidência diminui entre os adultos.

A atelectasia obstrutiva decorrente da compressão extrínseca por linfonodomegalias ocorre em 9% a 30% das crianças com a forma primária da doença.

A pneumonia caseosa manifesta-se sob a forma de consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica (padrão homogêneo, com bordas mal definidas e presença de broncograma aéreo).

A tuberculose miliar é caracterizada por opacidades retículo-micro nodulares difusas decorrentes da disseminaçãohematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar.

Quando o complexo primário da tuberculose evolui para cura, pode manifestar-se radiologicamente por um nódulo pulmonar ou massa, também chamados tuberculomas, associados ou não a pequenos nódulos satélites e/ou gânglios mediastinais calcificados.

A presença dessas calcificações e dos nódulos satélites auxilia no diagnóstico diferencial de nódulo pulmonar solitário.

A maioria dos tuberculomas é menor que 3cm, embora lesões maiores que 5cm tenham sido descritas. Na forma pós-primária da tuberculose, as cavitações são mais freqüentes nos segmentos ápico-posteriores dos lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores e apresentam- se em 40% a 45% dos casos.

No Brasil, esses achados estão presentes nas radiografias em até 100% dos casos, provavelmente relacionados ao diagnóstico tardio da doença. As cavidades apresentam-se com paredes espessas durante a sua fase ativa.

Após a cura, evoluem para cicatrização, cujos aspectos residuais são as estrias, calcificações e retrações do parênquima acometido. As cavidades podem também permanecer com suas paredes mais delgadas após a cura, representando a sequela ou inatividade do processo específico.

Alguns autores sugerem que esses achados devem ser descritos como “radiologicamente estáveis” ao invés de “inativos”, pela possibilidade de recrudescência futura de bacilos latentes.

Um achado sugestivo de atividade da tuberculose é a “pneumonia cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar.

A disseminação broncogênica da tuberculose a partir de uma cavidade ou de um gânglio fistulizado determina também infiltrados retículo-micronodulares distantes como resultado da implantação dos bacilos em outras localizações do pulmão. As manifestações radiográficas da tuberculose associada à SIDA dependem do nível de imunossupressão e do tempo de doença. Assim, pacientes com função celular íntegra apresentam alterações radiográficas semelhantes às do individuo não infectado pelo HIV.

5.3. Sequelas

Sequela de TB é toda a alteração anátomo–patológica provocada pelo processo de cura da TB e que motiva posteriormente necessidade de intervenção clinico-terapêutica. É condição essencial a existência de exames bacteriológicos da expectoração (culturas) para o BK negativos.

A cultura deve ser realizada pois permite o diagnóstico diferencial com uma recaída de tuberculose que por definição tem que ter confirmação bacteriológica. Infelizmente, temos observado muitos casos de sequelas a serem incorretamente tratados com o regime de retratamento da TB e a serem considerados casos de TB recorrente.

De acordo com manual clínico de tuberculose6:

As sequelas variam desde lesões mínimas de fibrose com poucas repercussões funcionais, até grandes destruições parenquimatosas, o chamado “pulmão destruído”, com graves alterações funcionais levando à insuficiência respiratória crónica e cor pulmonale.

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Muitas vezes as sequelas manifestam-se muitos anos depois do tratamento da TB. As sequelas podem surgir quer no pulmão, como consequência de uma TB pulmonar, quer na pleura, como consequência da TB pleural quer ainda em qualquer órgão como, por exemplo, nas trompas (levando a esterilidade feminina) ou nos ureteres. Contudo é ao nível pulmonar que surgem à maioria das sequelas. As sequelas devem ser abordadas como uma doença crónica (tratamento para toda a vida) e são uma patologia muito frequente no nosso país. As sequelas devem estar sempre presentes no diagnóstico diferencial, em doentes com história anterior de tuberculose.

6. VIOLAÇÃO DO DIREITO A SAÚDE

No artigo 1° da convenção contra a tortura e outros tratamentos ou penas cruéis, desumanos ou degradantes, tem-se a seguinte definição:

Para fins da presente Convenção7, o termo ‘tortura’ designa:

[...] qualquer ato pelo qual dores ou sofrimentos graves, de natureza física ou mental, são infligidos intencionalmente a uma pessoa a fim de obter, dela ou de uma terceira pessoa, informações ou confissões; de castiga-la por ato que ela ou uma terceira pessoa tenha cometido ou seja suspeita de ter cometido; de intimidar ou coagir essa pessoa ou outras pessoas; ou por qualquer motivos baseado em discriminação de qualquer natureza; quando tais dores ou sofrimentos são infligidos por funcionário público ou outra pessoa no exercício de funções públicas, ou por sua instigação, ou com seu consentimento ou aquiescência.

A Convenção Americana sobre Direitos Humanos, também chamada de Pacto de San José da Costa Rica, foi aprovada na Conferência Especializada Interamericana sobre Direitos Humanos, em 22 de novembro de 1969. Ao Pacto, o Brasil aderiu em 09 de julho de 1992, ratificando-o em 25 de setembro de mesmo ano.

A Convenção traz em seu conteúdo diversas garantias aos direitos fundamentais, e nasce “reafirmando seu propósito de consolidar, neste Continente, um regime de liberdade pessoal e de justiça social, fundado no respeito dos direitos essenciais do homem”. Em seu artigo 11, o Pacto assegura a proteção da honra e da dignidade, afirmando que 'toda pessoa tem direito ao respeito de sua honra e ao reconhecimento de sua dignidade' e ainda que 'toda pessoa tem direito à proteção da lei contra tais ingerências ou ofensas'. A Constituição Federal, em seu artigo 1º, também assegura a preservação da dignidade da pessoa humana, indistintamente, na medida em que tem como fundamento tal princípio.

A superlotação carcerária tem sido uma das maiores violações aos direitos humanos dos presos no Brasil, sobretudo pelas péssimas condições dos compartimentos de clausura. Celas em que se amontoam dezenas de presidiários, sem o mínimo de conforto e higiene, conforme determinam tanto as Regras Mínimas para o Tratamento de Reclusos quanto a Lei de Execução Penal Brasileira.

6.1. Violação do direito a integridade física

O artigo 3º da LEP estabelece que ao condenado e ao internado sejam assegurados todos os direitos não atingidos pela sentença ou pela lei. A letra da lei é difícil de compatibilizar com a natureza da pena de prisão especialmente em um contexto em que o número de pessoas presas cresce rapidamente e outras prioridades da política pública impedem que se invistam recursos compatíveis com aqueles que seriam necessários para a garantia desses direitos. A situação de prisão está associada historicamente, a doenças como AIDS e tuberculose, à violação do direito à integridade física, e mesmo à violação ao direito à vida, de forma mais contundente do que ocorre com a população em geral.

A situação de encarceramento, como ocorre na maior parte dos lugares, traz inúmeros riscos aos direitos das pessoas encarceradas, com grande destaque para o direito à vida. Ao se compararem as taxas de pessoas mortas por 100 mil habitantes na população em geral e nas prisões, destaca-se uma diferença em que a primeira é mais de três vezes maior que a segunda. Pode-se argumentar que o recursos compatíveis com aqueles que seriam necessários para a garantia desses direitos. A situação de prisão está associada historicamente, a doenças como Aids e tuberculose, à violação do direito à integridade física, e mesmo à violação ao direito à vida, de forma mais contundente do que ocorre com a população em geral. O perfil da população prisional é predominantemente jovem e comparar apenas as taxas entre as pessoas presas e os grupos populacionais mais jovens. A taxa que mais se aproxima daquela observada no sistema prisional é a da população de jovens (15 a 29 anos) negros e ainda assim a taxa no sistema prisional é de quase 13 pessoas mortas a mais para cada 100 mil pessoas.

Outra notória consequência do Encarceramento é a incidência de tuberculose, dadas as condições de confinamento de um grande número de pessoas em lugares que nem sempre têm condições de infraestrutura adequada e facilitam a disseminação da doença. Segundo dados do Portal da Saúde15, pessoas privadas de liberdade têm, em média, uma chance 28 vezes maior do que a população em geral de contrair tuberculose. O único grupo identificado como mais suscetível à tuberculose é o de pessoas em situação de rua, com 32 vezes maior chance de contrair a doença. De acordo com Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde16, estima-se aproximadamente 734 mil pessoas vivendo com HIV/aids em 2014, o que corresponde a uma taxa de prevalência de 0,4%. Ou seja, de cada 100 habitantes, 0,4 vivem com HIV/aids . De acordo com os dados informados sobre as pessoas privadas de liberdade com agravos transmissíveis em 31/12/2014, podem-se estimar as seguintes taxas de prevalência no sistema prisional:

Tabela 1. Pessoas com agravos transmissíveis em dezembro de 2014

Fonte: DEPARTAMENTO PENITENCIÁRIO NACIONAL (infopem) 8

Os dados nos permitem afirmar que, a cada 100 pessoas presas em dezembro de 2014, 1,3 viviam com HIV. Da mesma forma, 0,5% da população prisional vivia com sífilis, 0,6% com hepatite, 0,9% com tuberculose e 0,5% com outras doenças. É preciso ressaltar que as taxas acima apresentadas não podem ser tomadas como taxas de incidência de doenças, uma vez que a incidência deve ser calculada à partir do número de casos novos de determinada doença surgidos no mesmo local e período.

Os casos informados pelos gestores prisionais não nos oferecem a informação sobre período de incidência da doença, ou seja, indicam apenas a quantidade de casos que prevalecem em um momento considerado e, portanto, tratam-se de prevalências.

Tabela 2. Taxa de agravos transmissíveis por 10 mil pessoas presas no segundo semestre de 2014

Fonte: DEPARTAMENTO PENITENCIÁRIO NACIONAL (infopem)

Também é importante ser cauteloso na leitura dos dados para as UF: é possível que uma alta prevalência de HIV seja explicada por procedimentos de controle e diagnósticos de saúde mais eficientes o que indicaria maior qualidade nos serviços de saúde prisional. Os casos informados pelos gestores prisionais não nos oferecem a informação sobre período de incidência da doença, ou seja, indicam apenas a quantidade de casos que prevalecem em um momento considerado e, portanto, tratam-se de prevalências.

Também é importante ser cauteloso na leitura dos dados para as UF: é possível que uma alta prevalência de HIV seja explicada por procedimentos de controle e diagnósticos de saúde mais eficientes o que indicaria maior qualidade nos serviços de saúde prisional.

Sendo assim, percebe-se uma contradição entre a legislação e a prática. Enquanto a Constituição Federal e a Lei de Execução Penal asseguram o direito à saúde, há uma grande lacuna para a efetivação do direito à saúde para com os presidiários. (ARRUDA et al,2015)

Em 2014, foram registrados pelo MS 5.367 novos casos de TB na população privada de liberdade no Brasil. Também foi observada elevada frequência de formas resistentes relacionadas ao tratamento irregular e à detecção tardia nesse grupo populacional. Desde o ano de 2007, foi incluída a variável no campo institucionalizado com a categoria presídio na ficha de notificação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan), do Ministério da Saúde.