RESUMO: Este artigo se propõe a analisar o instituto do testamento vital sob os olhares jurídico e médico. É sabido que as diretivas antecipadas de vontade têm ganhado destaque em discussões jurídicas e médicas, sendo que nem sempre essas perspectivas dialogam adequadamente. Verifica-se que a interdisciplinaridade é própria desse assunto, na medida em que o regime atribuído ao testamento vital está diretamente relacionado à atividade e ao saber médicos. Nessa medida, o estudo contribui para o fortalecimento dessa interdisciplinaridade, expondo o estágio atual do “biodireito”, no que concerne à figura do testamento vital, e a visão médica contemporânea no que tange aos cuidados paliativos e a ética médica nas diretivas antecipadas de vontade. Sob o aspecto jurídico, conclui-se que o tema não possui marco normativo expresso, sendo tratado de maneira esparsa em textos que não ostentam cogência legal. No entanto, há julgados que legitimaram o testamento vital com base em resoluções do Conselho Federal de Medicina, o que demonstra a interdisciplinaridade. Sob o aspecto médico, é importante pontuar que o testamento vital é o documento legal que dá segurança ao profissional médico para exercer o respeito à vontade do paciente e de seus familiares, na intenção de minimizar o sofrimento causado com intervenções médicas sem fins curativos.
I – Introdução
A figura do testamento vital não tem sido introduzida no direito brasileiro pelas vias legislativas tradicionais. Até o presente momento, o testamento vital tem sido aceito por jurisprudências esparsas, com base em normativos que não são dotados de ampla generalidade. É preciso reconhecer, porém, que, mesmo não sendo as Resoluções do Conselho Federal de Medicina normas jurídicas com força de lei, esses atos normativos têm contribuído muito para a introdução do instituto do testamento vital no direito brasileiro.
Tanto por razões de autonomia do paciente quanto por considerações de recursos, existe um motivo para examinar e tentar melhorar o processo de tomada de decisão relacionados à limitação dos tratamentos médicos no final da vida, na intenção de se evitar o sofrimento excessivo dos pacientes com doenças incuráveis. Sabe-se que fatores culturais, étnicos, religiosos e socioeconômicos, além do diagnóstico de doença avançada sem possibilidades curativas, estado civil, idade, gênero e experiências contribuem para decisões sobre tratamento médico, os cuidados de fim da vida e as necessidades dos pacientes por informação e participação na tomada de decisão.
É importante salientar que a maioria dos pacientes com doenças graves afirma o desejo de ser informada sobre sua patologia e prognóstico, além de discutir questões relacionadas ao tratamento e cuidados no estágio terminal. Muitas vezes isso não é abordado de maneira correta, de forma a não respeitar os desejos dos pacientes em relação aos seus cuidados de fim de vida. Ferramentas de prognóstico, além da avaliação clínica, o conhecimento das preferências do paciente, o trabalho em equipe interdisciplinar, as boas habilidades de comunicação e conhecimento em ética e direito podem ser úteis no processo de tomada de decisão. Cogita-se que o número de pacientes que realmente deseja morrer em sua casa seja muito menor do que o número real de pacientes que efetivamente conseguem viver sua terminalidade em seus próprios lares. A utilização de conhecimentos especializados em medicamentos paliativos (alívio da dor) pode causar menos hospitalizações, menor permanência hospitalar, menor uso de tratamento de alta tecnologia e uma proporção maior de pessoas que morrem em casa entre aqueles que o desejam. Pouco se sabe sobre qual modelo organizacional para tratamento paliativo é o melhor. As diretivas antecipadas para se abster de tratamento médico em determinadas situações, ou para a nomeação de um procurador, podem fortalecer a autonomia do paciente na tomada de decisões sobre a limitação do tratamento quando o paciente é incapaz de participar nas decisões. Um plano mais contínuo e abrangente para o final da vida, onde o entendimento do paciente sobre seu prognóstico, preferências, valores e metas de tratamento é buscado ativamente, parece em maior medida atender às necessidades dos envolvidos na tomada de decisões, do que o uso de diretrizes antecipadas sozinho. Uma diretiva antecipada pode ser incluída em tal plano.
II – Testamento Vital: aspectos jurídicos e sua correlação com o saber médico.
O Direito atribui ao instituto do testamento um caráter nitidamente patrimonial. O art. 1.788 do Código Civil afirma que “Morrendo a pessoa sem testamento, transmite a herança aos herdeiros legítimos...”. O Direito das Sucessões é estruturado com base no princípio da saisine, segundo o qual os herdeiros substituem o de cujus no acervo de bens e obrigações. Nesse sentido, o testamento funciona como instrumento de transmissão do acervo patrimonial do de cujus, configurando exercício de seu direito de disponibilidade patrimonial, dentro dos limites traçados pela legislação civil.
A figura do testamento vital rompe com a tradição patrimonialista do instituto do direito sucessório, passando-se a entender que o testamento pode dispor não apenas a respeito da destinação dos bens do de cujus, mas também a respeito de aspectos que concernem à sua própria vida. Atualmente, o principal marco normativo do qual se pode extrair a fundamentação do testamento vital é o art. 15 do Código Civil: “Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou intervenção cirúrgica”. Como se vê, o marco normativo não é expresso com relação ao testamento vital ou a documento que indique de antemão a quais tratamentos a pessoa aceita se submeter.
Em verdade, o testamento vital, apesar do nome, não guarda estreita relação com o Direito das Sucessões. Conforme afirmado anteriormente, o direito sucessório tem cunho patrimonial, não se relacionando, de maneira direta, a direitos da personalidade em sentido estrito. O nome “testamento”, contudo, é consagrado na literatura abalizada sobre o tema e tem sentido se enfocado sob o aspecto de que o testamento se volta a garantir a disposição da vontade para um momento em que a pessoa não possa mais expressá-la, em virtude do falecimento. No caso do testamento vital, essa impossibilidade pode decorrer de causas biomédicas que tornem impossível a manifestação inequívoca da vontade.
A possibilidade jurídica do testamento vital tem sido reconhecida por atos desprovidos de cunho normativo-jurídico expresso. Assim, por exemplo, o Conselho da Justiça Federal aprovou o Enunciado nº 527 da V Jornada de Direito Civil, com a seguinte redação: “É válida a declaração de vontade, expressa em documento autêntico, também chamado ‘testamento vital’ em que a pessoa estabelece disposições sobre o tipo de tratamento de saúde, ou não tratamento, que deseja no caso de se encontrar sem condições de expressar sua vontade”. Na justificativa apresentada para aprovação do Enunciado, explica-se que a disposição da vontade de ser formalizada por testamento ou qualquer outro documento autêntico.
A Resolução nº 1.931/2009 do Conselho Federal de Medicina (Código de Ética Médica) afirma expressamente, em seu art. 41, que é vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Porém, o parágrafo único do mesmo dispositivo estabelece regra de exceção, nos seguintes termos:
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.
O texto não é expresso em mencionar o testamento vital. Porém, a redação parece clara no sentido de apontar que a vontade do paciente, no exercício da sua autodeterminação, deve ser levada em conta nas hipóteses de doença incurável e terminal. Além disso, cabe destacar que o dispositivo está inserido no texto sob a forma de parágrafo único, de modo que possui correlação com o “caput” do art. 41. Ora, o “caput” do art. 41 da Resolução CFM nº 1.931/2009 trata da abreviação da vida paciente, ainda que a pedido. Interpretando-se sistematicamente o art. 41 do Código de Ética Médica, pode-se concluir que a abreviação da vida do paciente, apesar de vedada, é possível em casos de doença incurável ou terminal, sempre considerando a vontade expressa do paciente.
Em 2012, o Conselho Federal de Medicina editou a Resolução nº 1.995, que trata mais expressamente das diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. Para a Resolução, as diretivas constituem o “conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamento que quer, ou não receber no momento em que estiver incapacitado de expressar livre e autonomamente, sua vontade. O texto dispõe como regra o dever do médico de respeitar as diretivas de vontade que o paciente houver indicado, afirmando, inclusive, que essas diretivas se sobrepõem até mesmo ao desejo dos familiares. A Resolução excepciona diretivas que estiverem em desacordo com os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica.
Alguns Tribunais têm reconhecido o direito de autodeterminação em relação à própria vida, por meio do testamento vital, mencionando a expressamente a Resolução CFM nº 1.995/2012. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul já decidiu que:
APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BIODIREITO. ORTOTANÁSIA. TESTAMENTO VITAL.
1. Se o paciente, com o pé esquerdo necrosado, se nega à amputação, preferindo, conforme laudo psicológico, morrer para "aliviar o sofrimento"; e, conforme laudo psiquiátrico, se encontra em pleno gozo das faculdades mentais, o Estado não pode invadir seu corpo e realizar a cirurgia mutilatória contra a sua vontade, mesmo que seja pelo motivo nobre de salvar sua vida.
2. O caso se insere no denominado biodireito, na dimensão da ortotanásia, que vem a ser a morte no seu devido tempo, sem prolongar a vida por meios artificiais, ou além do que seria o processo natural.
3. O direito à vida garantido no art. 5º, caput, deve ser combinado com o princípio da dignidade da pessoa, previsto no art. 2º, III, ambos da CF, isto é, vida com dignidade ou razoável qualidade. A Constituição institui o direito à vida, não o dever à vida, razão pela qual não se admite que o paciente seja obrigado a se submeter a tratamento ou cirurgia, máxime quando mutilatória. Ademais, na esfera infraconstitucional, o fato de o art. 15 do CC proibir tratamento médico ou intervenção cirúrgica quando há risco de vida, não quer dizer que, não havendo risco, ou mesmo quando para salvar a vida, a pessoa pode ser constrangida a tal.
4. Nas circunstâncias, a fim de preservar o médico de eventual acusação de terceiros, tem-se que o paciente, pelo quanto consta nos autos, fez o denominado testamento vital, que figura na Resolução nº 1995/2012, do Conselho Federal de Medicina.
5. Apelação desprovida. (Apelação Cível Nº 70054988266, Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Irineu Mariani, Julgado em 20/11/2013)
Verifica-se, portanto, que a figura do testamento vital não tem sido introduzida no direito brasileiro pelas vias legislativas tradicionais, mas por mecanismos de atuação normativa mais periférica (soft law), os quais, a rigor, não são dotados da cogência que se espera dos textos normativos em geral. Até o presente momento, o testamento vital tem sido aceito por jurisprudências esparsas, com base em normativos que não são dotados de ampla generalidade (como é o caso das resoluções do Conselho Federal de Medicina, que criam regras direcionadas mais precisamente aos médicos) ou, ainda, decorrem de interpretações do Código Civil e da teoria dos direitos da personalidade, porém sem marco normativo expresso.
É preciso reconhecer, porém, que, mesmo não sendo as Resoluções do Conselho Federal de Medicina normas jurídicas com força de lei, esses atos normativos têm contribuído muito para a introdução do instituto do testamento vital no direito brasileiro. Basta verificar que muitos julgados, a exemplo do supratranscrito, utilizam a Resolução nº 1.995/2012 como fundamento de decisão.
Essa circunstância decorre, em boa parte, do caráter interdisciplinar do instituto do testamento vital. Significa dizer que não basta olhá-lo apenas sob o viés jurídico, pretendendo estabelecer apenas relações com as figuras tradicionais do Direito Civil, as quais sequer foram pensadas para abarcar os propósitos do testamento vital.
As diretivas de vontade se relacionam diretamente à atividade e ao saber médicos. Inclusive, a própria aplicabilidade do testamento vital dependerá dos conhecimentos médicos, a respeito dos tratamentos a que o paciente pode se submeter, o nível de desconforto e dor por ele eventualmente gerados, o grau de incurabilidade da doença, dentre outros pontos.
Por isso, feitas essas considerações iniciais e seguindo a linha proposta por este artigo, passa-se à análise do testamento vital sob o olhar médico, a fim de se estabelecer um diálogo entre essas duas áreas do conhecimento.
III Testamento Vital: um olhar médico
Cuidados Paliativos correspondem a uma área de atuação médica muito carente no Brasil e no mundo, mas nem por isso, pouco importante. O paliativista é o profissional que oferece cuidados para pacientes que com doenças sem possibilidades de cura, ou seja, oferece todo o cuidado no tratamentos dos sintomas para que esses pacientes consigam ter a melhor qualidade de vida que lhes é possível, dentro de suas limitações[1].
Considerando o universo do paliativismo, é importante pontuar que o paliativista, muitas vezes, necessita abordar assuntos delicados com os pacientes, no que diz respeito ao tempo de vida, para realizar o melhor planejamento de cuidados para o paciente.
Sabe-se que, além do sofrimento físico do paciente, vários outros sofrimentos podem ser fonte de angústia e atrapalhar o processo de morte. Uma das principais fontes de angústia, para a maioria dos pacientes com moléstias incuráveis, é a utilização ou não de cuidados avançados de vida. É importante que o médico deixe claro que a utilização desses métodos não implicará em cura ou melhora da causa de base do paciente; ele será submetido a procedimentos invasivos, como sondagem vesical, sondagem nasogástrica, intubação orotraqueal com assistência ventilatória mecânica, coletas seriadas de exames, muitas vezes confinado em unidades de terapia intensiva, com limitação do contato de familiares, sem nenhuma garantia de melhora da doença de base. Vale lembrar, também, que todos esses procedimentos são altamente dolorosos para o paciente e oneroso para o sistema de saúde[1,2]].
Para a maioria das pessoas, a morte resulta de uma ou mais doenças que devem ser administradas cuidadosamente ao longo de semanas, meses ou mesmo anos. Idealmente, a assistência à saúde se harmoniza com o apoio social, psicológico e espiritual à medida que o fim da vida se aproxima. Para alcançar esse objetivo, os cuidados próximos ao final da vida são centrados na pessoa, orientados para a família e baseados em evidências científicas [2]. Uma abordagem paliativa pode oferecer aos pacientes próximos ao final da vida e às suas famílias a chance de manter a melhor qualidade de vida possível pelo maior tempo possível. Um dos maiores desafios remanescentes é a necessidade de uma melhor compreensão do papel dos cuidados paliativos entre os pacientes e profissionais em todo o conjunto de cuidados, de modo que os cuidados paliativos possam atingir todo o seu potencial para os pacientes e suas famílias[3].
Muitas vezes há conflito entre o desejo do paciente e de seus familiares sobre os processos de morte. É papel do médico respeitar o desejo de seu paciente, desde esse esteja lúcido e consciente de suas ações. Por isso, é importante que haja uma abordagem precoce acerca do testamento vital e a vontade do paciente seja respeitada. Por mais que as pessoas imaginem estar no controle das decisões sobre seus próprios cuidados ao longo de suas vidas, vários fatores podem funcionar contra a realização desse desejo. Muitas pessoas que se aproximam do fim da vida não são fisicamente ou cognitivamente capazes de tomar suas próprias decisões de cuidado. Muitas vezes, é difícil reconhecer ou identificar quando o fim da vida está se aproximando, tornando a comunicação médico-paciente e o planejamento avançado de cuidados particularmente importante. As conversas de planejamento de cuidados prévios muitas vezes não acontecem porque os pacientes, familiares e médicos esperam que o outro os inicie, o que é um erro [2].
Entender que o planejamento antecipado de cuidados reduz a confusão e a culpa entre os membros da família, forçados a decidir sobre os cuidados, pode ser uma motivação suficiente para que os pacientes possam esclarecer seus desejos, antes de perderem a lucidez. No entanto, mesmo quando existem conversas acerca das decisões importantes sobre os cuidados de fim de vida, mas os membros da família estão confiantes sobre o desejo do paciente, a tomada de decisões acerca dos cuidados é emocionalmente difícil, e as famílias precisam de assistência e apoio nesse papel.
Em geral, por que uma porcentagem maior de idosos bem instruído prefere discutir seus futuros desejos de assistência médica com um advogado do que com um médico? A terminologia pode fornecer uma explicação parcial, especialmente no caso do “testamento vital”. As pessoas podem associar o termo “testamentos” a advogados. As diretrizes antecipadas que são autenticadas ou testemunhadas são documentos legais e, embora os estados não exijam a participação de um advogado na conclusão de documentos diretivos antecipados, algumas pessoas podem preferir. As pessoas podem estar mais confortáveis conversando com um advogado porque a reunião é geralmente privada e não tão apressada quanto um encontro médico em um hospital ou ambiente clínico. Além disso, embora não seja incomum para um idoso ver mais de um médico, é incomum que um idoso tenha mais de um advogado. Ao contrário dos advogados, um profissional de saúde pode se engajar em discussões sobre o planejamento antecipado de cuidados, com base no status médico específico do paciente, no prognóstico e nas opções médicas, de acordo com as metas de atendimento do paciente. Os prestadores de cuidados de saúde também podem ajudar os pacientes a compreender as características de um tomador de decisão médico substituto bem-sucedido[2,4].
Os médicos podem perguntar se os pacientes compartilharam seus objetivos de cuidado, valores e preferências com a pessoa apontada como o tomador de decisão substituto. Incluir o membro da família apropriado ou substituto na discussão antecipada do planejamento do cuidado pode ajudar a aumentar as chances de que o substituto compreenda as preferências do paciente e seja mais capaz de ajudar a comunicá-lo quando necessário. Dependendo das circunstâncias, o médico e o paciente podem querer ter uma discussão particular primeiro, e então trazer o tomador de decisão substituto em uma consulta subseqüente, ou se reunir em conjunto para a reunião inicial. Um tomador de decisões substituto bem informado, familiarizado com as metas de cuidado do paciente e um sentido de sob quais condições os objetivos do atendimento podem mudar, pode ser um trunfo poderoso para o paciente e para a equipe de saúde[5].
É importante que os médicos estejam familiarizados com os requisitos médicos e legais de todas as formas de diretrizes avançadas, de modo que atendam aos desejos dos pacientes e de suas famílias. Além disso, deve-se notar que nenhuma diretiva antecipada pode cobrir todas as intervenções para todas as condições em todas as situações. O documento seria tão longo e complicado que seria essencialmente inútil em uma situação emergente. Portanto, o substituto deve estar familiarizado com o paciente e as nuances de cuidado que podem ser desejadas sob diferentes circunstâncias. Por exemplo, um paciente com doença pulmonar pode ter uma ordem "Não entubar", mas ao invés de ser uma decisão concreta, o significado pretendido pelo paciente é que eles não querem estar em suporte vital por um longo período. Nestes casos, tentativas de tempo de intervenções podem ser tentadas. Se o paciente não responder ao tratamento dentro de um determinado período de tempo, os tratamentos podem ser retirados ou retidos[5,6].
No universo do intensivismo, sabe-se que essa especialidade médica está intimamente relacionada com cuidados paliativos. Em relação aos cuidados intensivos, há máquinas, tecnologia, novos medicamentos e intervenções invasivas em constante aperfeiçoamento são características de qualquer unidade de terapia intensiva. O número de pacientes que são mais velhos, ou são acometidos por múltiplas comorbidades, está sempre aumentando. A terapia de cuidados intensivos deve, em primeiro lugar, alinhar-se com os desejos do paciente; continuar a tratar além dos limites razoáveis, por exemplo, em um paciente com um prognóstico de longo prazo desfavorável, deve ser evitado. Os pacientes em terapia intensiva estão freqüentemente tão doentes que é impossível explicar intervenções invasivas a eles e obter seu consentimento. Para manter o direito do indivíduo à autodeterminação além do cenário agudo e, do ponto de vista do médico, para evitar estar sujeito a uma acusação de agressão legal, deve-se fornecer informações ao paciente sobre todas as outras medidas de tratamento. Normalmente, o paciente é legalmente representado por um parente próximo ou por um procurador profissional de saúde[7].
De acordo com uma análise feita por instituto alemão de pesquisa de opinião (IfD Allensbach), 28% dos cidadãos alemães têm agora uma diretiva antecipada em vigor; o número vem aumentando constantemente desde 2009. Entre os pacientes de terapia intensiva, também, procuradores e diretrizes antecipadas estão se tornando cada vez mais comuns. Até agora, apenas um estudo alemão (2009 a 2010) havia investigado a prevalência de diretivas antecipadas entre pacientes de terapia intensiva. Nesta análise retrospectiva de dados de pacientes falecidos em UTI, 12% tinham diretrizes antecipadas. No entanto, o estudo não avaliou nenhuma das características dos documentos[2].
Os avanços tecnológico-médicos em relação à doença terminal e aos cuidados no fim da vida levaram a um número crescente de situações que exigem decisões sérias dos pacientes, familiares e profissionais de saúde (por exemplo, em relação a certas medidas de manutenção da vida). Nestas situações, o paciente em si, no entanto, tem frequentemente capacidade reduzida ou não decisiva (por exemplo, devido a coma ou défices cognitivos) [8].
O aumento da expectativa de vida, associado ao aumento da prevalência de déficits cognitivos até a demência clinicamente manifesta, pode até levar a um número crescente de pacientes sem capacidade decisória. Diretivas antecipadas (ADs), documentos escritos que especificam preferências pessoais para futuros cuidados médicos no caso de um indivíduo perder a capacidade de decisão, são uma ferramenta amplamente reconhecida que pode ajudar a proteger a autonomia e intenções do paciente em tais situações (por exemplo, melhor alinhamento entre cuidados como preferidos e cuidados como recebidos, permitindo ou desaprovando certas medidas de manutenção da vida). O mesmo vale para uma procuração (POA) para assistência médica que autoriza outras pessoas a tomarem decisões médicas se um indivíduo for temporária ou permanentemente incapaz de tomar suas próprias decisões. Ambas as ADs e POA para cuidados de saúde são, além disso, parte do tópico mais amplo do planejamento de cuidados avançados (ACP) em cuidados paliativos, ou seja, um processo mais amplo incluindo, por exemplo, conversas contínuas entre o adulto competente e sua família e profissionais de saúde sobre metas dos cuidados futuros [8,9].
Em geral, a oferta de conversas nos países que adotam a ACP é incentivada por resultados promissores que demonstram que a implementação de abordagens sistemáticas de planejamento de cuidados que pode ajudar a aumentar a prevalência, bem como a qualidade das diretivas antecipadas de vontade, com efeitos clínicos benéficos relevantes. Em um estudo randomizado controlado realizado por Detering et al. com 309 pacientes médicos legalmente competentes com mais de 80 anos, a ACP melhorou os cuidados de fim de vida, aumentou a satisfação do paciente e da família e reduziu o estresse, a ansiedade e a depressão em parentes [11].
No entanto, a nomeação de um POA parece ser bastante incomum. Na Alemanha, por exemplo, uma revisão crítica de 2012 que incluiu 32 estudos (realizados entre 1996 e 2009) indicou uma crescente conscientização dos ADs, mas também vários resultados bastante insatisfatórios, como baixas taxas de conclusão (por exemplo, 2,5-10% na população geral alemã). ou receios quanto à finalidade e possível abuso de anúncios. Um estudo de Sommer et al. demonstrou baixas taxas de diretivas antecipadas de vontade em lares de idosos alemães (11% dos residentes tinham ADs pessoais e 1,4% ADs por procuração, dados de 2007)[11].
Em 1º de setembro de 2009, uma nova lei entrou em vigor na Alemanha que, em resumo, confirmou a legalidade dos ADs escritos. A lei estabelece que tais documentos devem ser respeitados em todas as decisões relativas ao tratamento médico, independentemente do estágio da doença, e que medidas claramente especificadas como indesejadas nos anúncios de um paciente constituem agressão física ao paciente [12].
Entretanto, não podemos deixar de citar que cuidados paliativos são relativamente recentes no Brasil e os médicos com formação para exercer as funções de cuidado de pacientes com doenças incuráveis é muito aquém do necessário. Além disso, o profissional de saúde, muitas vezes, não se sente amparado legalmente para discutir assuntos relativos a diretivas antecipadas de vontade e testamento vital.
Uma procuração médica torna desnecessário empregar um procurador legalmente indicado. Uma procuração que inclua validade para decisões médicas torna possível implementar os desejos do paciente até onde eles são conhecidos. Muitas vezes, no entanto, mesmo os parentes mais próximos do paciente não conseguem dizer o que o paciente realmente deseja, ou podem fazê-lo apenas com alguma incerteza. Não é comum, em geral, haver, em terapia intensiva, discussão de preferências em relação ao tratamento de manutenção da vida com o paciente. Este dilema pode ser evitado através da criação de uma diretiva de avanço do paciente descrevendo seus desejos individuais [10, 11, 12].
Conclusão
Ante o exposto, conclui-se que o respeito à autonomia pessoal deve servir como diretriz para avaliação da conduta médica, no que concerne aos cuidados de fim de vida estabelecidos em testamento vital. Dessa forma, as discordâncias éticas entre os profissionais de saúde e família, envolvendo os tratamentos no final da vida, podem ser atenuadas, haja vista que a solução a ser dada ao caso concreto poderá ser extraída da autodeterminação da vontade do paciente. Enquanto a melhoria da qualidade de vida e a promoção da autonomia continuarem a ser elementos centrais no processo de planejamento de cuidados, deve-se avançar o conhecimento relativo às disposições de última vontade, conciliando a perspectiva médica, sobretudo no que concerne aos limites do tratamento e ao bem estar do paciente, com a perspectiva jurídica, que objetiva atribuir segurança à decisão do paciente e à conduta do médico. Nessa medida, o documento legalmente válido positiva a atuação dos médicos no planejamento e aplicação dos cuidados, garantindo respeito a vontade do paciente.
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