12. Da Jurisprudência coletada
Analisaremos, a seguir, limitados ao material colhido para este estudo, os casos mais freqüentes levados à apreciação do Judiciário, envolvendo questões referentes ao Seguro-saúde.
12.1. Epidemias – exclusão
As seguradoras de Seguro saúde comumente classificam como epidêmicas doenças como a AIDS, e, justificam, assim sua exclusão. Tal argumento não convence, no entanto, a maioria dos julgadores que entendem ser de responsabilidade do Segurador indenizar o Segurado pelos danos causados por esse risco à saúde.
"SEGURO – SAÚDE. Epidemia.
Ementa: 1. A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado.
2. A interpretação de cláusula contratual, sobre a exclusão de despesas decorrentes de epidemia, está fora do âmbito do recurso especial (Súmula 5).
Recurso não conhecido.
Ac. Da 4ª T do STJ – Resp. 86.095-SP – Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar – J. 22.04.96 – v.u."
12.2. Doença pré - existente.
Grande parte da jurisprudência acerca do Seguro – Saúde trata do problema levantado pela existência de doença anterior à vigência do contrato.
Das decisões encontradas 48% tratam desta hipótese e em 100% delas a decisão é favorável ao consumidor, excetuando os casos de má-fé comprovada por parte do Segurado. A companhia Seguradora deve promover testes e exames razoáveis no momento da assinatura do contrato para resguardar-se de tal responsabilidade. Ora, se a Operadora lança mão de propaganda massiça e colhe indiscriminadamente milhares de contribuições dos associados, deve, conseqüentemente, arcar com os riscos decorrentes.
"SEGURO SAÚDE. Doença preexistente.
Ementa. A seguradora que recebe os prêmios, independentemente de examinar a saúde do seu associado, não pode depois escusar-se ao pagamento da cobertura alegando que a causa da internação decorreu de doença preexistente.
No caso, inocorre sequer essa relação de causalidade.
Ação improcedente. Apelo improvido.
Ac. Da 5ª Câm. Civ. Do TJRS – Ap. Civ. 589.041.169 – Rel. Des. Ruy Rosado de Aguiar Júnior – j. 22.08.1989 – v.u."
12.3. Carência.
A carência é um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro saúde. Para ter direito à indenizações por exames, consultas e internações, o consumidor, não obstante o aperfeiçoamento do contrato e pagamento das mensalidades ajustadas, terá que aguardar a transposição de um certo período.
A Lei 9.656/98 estabelece que será, o período de carência, será de no máximo trezentos dias para partos e de cento e oitenta dias para os demais casos, como consultas, exames, cirurgias, internações, etc.
"Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
...
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;(Alínea incluída pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"
Tal normatização faz-se importante por evitar abusos comuns nos Contratos de Seguro em que o período de carência tornam-se inviáveis ao consumidor.
Exemplo disso está na jurisprudência encontrada em que 12% dos casos coletados.
"Nos contratos de seguro saúde, a estipulação de prazo de carência para internações urgentes constitui cláusula abusiva, pois a carência só pode ser tida como aceitável para as internações normais, sob pena de se ter um desequilíbrio na relação processual."
"CONTRATO – ASSISTÊNCIA MÉDICA – Doença crônica – Internação – Cláusula contratual estabelecendo carência de 24 meses, redigida de forma pouco clarae de difícil compreensão ao leigo – Abusividade – prova, ademais, inexistente de que a internação do paciente fora causada por doença crônica – Ação procedente para determinar que a recorrida arque com os custos da internação hospitalar."
12.4. Violação ao princípio da livre escolha.
Caso encontrado na jurisprudência e que chama a atenção em razão da violação do princípio basilar que rege os Seguros – a livre escolha.
Não pode, desta feita, a Seguradora, restringir o reembolso em função de Ter o consumidor optado por hospital não credenciado. Não se trata de risco excluído, mas de risco assumido pela Operadora.
"CONTRATO – SEGURO – Cobertura integral de despesas em hospitais de rede – Ausência de vaga nesta para internação de emergência – Fato incontroverso – Reembolso integral do gasto em hospital alheio – Obrigação da seguradora – Recurso improvido."(RJE – 10, pág. 46)"
12.5. Período máximo de internação em UTI.
Tal cláusula está definitivamente expurgada do sistema graças a inovação trazida pela nova Lei 9.656/98 em seu art. 12, inciso II, alíneas "a"e "b":
" Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
. . .
II - quando incluir internação hospitalar:
a)cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
b)cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"
Dentre os casos coletados 12 % tratavam desse tema e em 100% foi considerada abusiva a cláusula restritiva que
Limita a prestação e a obrigação da Seguradora com base no princípio da boa-fé dos contratos.
12.6. Casos de incidência da aplicação do princípio da eqüidade:
Ao coletar as decisões que tratavam do Seguro Saúde, buscou-se identificar nos fundamentos elencados pelo julgador, a aplicação do princípio da eqüidade.
Em alguns casos, tal método interpretativo encontrava-se explícito, chegando mesmo, a ser mencionado no texto. Na maioria das vezes, no entanto, a interpretação contratual prezando pela igualdade das partes representava, e bastante bem, a aplicação deste princípio.
Podemos transcrever o seguinte trecho retirado da ApCiv 592.070.528, TJRS, in Revista de Direito do Consumidor – 23-24, pág. 293:
"A autonomia de vontades, tendo como máxima o pacta sunt servanda foi relegada a um segundo plano, em face da nova lei do consumidor, a qual proíbe o pacto de cláusulas abusivas. A lei vela pelo equilíbrio contratual, impondo normas imperativas que garantam a expectativa legítima do consumidor, frente ao contrato celebrado.
A eqüidade contratual é um dogma a superar a autonomia de vontade e esse controle poderá ser exercido pelo Poder Judiciário a posteriori, após a formação do contrato. Neste caso, declarando-se tais cláusulas como nulas (art. 6º, inciso IV do CDC). As disposições anuladas são dadas como pró-consumidor, restabelecendo o equilíbrio contratual."
Ressalte-se a importância das decisões baseadas no inciso IV do art. 51 do CDC que define:
"Art. 51. São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade."
Assim, verificamos que a grande preocupação está em garantir o equilíbrio contratual entre as partes, o que pode ser feito evocando-se o princípio da eqüidade para interpretar e fundamentar as decisões acerca de Seguro Saúde.
13. Conclusão
Interpretar o Contrato de Seguro Saúde é, como se sabe, tarefa árdua que vem sendo feita pelos operadores do direito com os instrumentos que lhes são oferecidos pelo ordenamento jurídico.
Dessa forma, a Lei de Defesa do Consumidor, aplicada em conjunto com a nova Lei 9.656/98, ainda que não seja suficiente para estabilizar as relações de Seguro, garantem ao consumidor e ao sistema, maior coerência ao tratar da matéria de saúde.
O que se percebe, ainda, do estudo feito acerca da aplicação do princípio da eqüidade na interpretação dos contratos de seguro saúde é que a tendência teórica, por mais liberal que seja, caminha no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes. Busca-se, em fim, garantir a preservação da dignidade da pessoa humana, dando interpretação social ao contrato.
Dessa forma, deixar de lado a interpretação por meio da eqüidade representa um retrocesso. Estimular tais decisões, tendo sempre a visão de unicidade do sistema promovida pela Constituição Federal, dá à Legislação vida nova e aplicação mais justa, na medida que alcança os fins sociais do Estado de direito.
Por fim, a pesquisa demonstra que, as decisões judiciais, mais do que simples exercícios de aplicação legal, são verdadeiras criadoras do Direito. Este, de certa forma atrasado em relação aos fatos, aquela, em confronto direto e diário com os anseios do mundo, respondendo a eles, inafastavelmente.
Interpretação Jurídica é, pois, o tema central desta monografia. Compreender, aplicar e integrar o direito de acordo com os princípios fundamentais da Constituição deve ser o norte para todos e realizado não somente em casos de ausência de norma, mas em todas as ocasiões em que se subsume a norma à realidade.
Notas
1 Conceito dado pela Enciclopédia Barsa Vol 1, 1990.
2 BEVILACQUA, Clovis. Teoria Geral do Direito Civi.l. Editora Paulo de Azevedo ltda: São Paulo, 1949. Pág. 47.
3 Classificação dada pelo professor Luiz Guilherme de Andrade Loureiro in Seguro Saúde. São Paulo: Editora Lejus, 2000.
4 Redação antes da Medida provisória nº 1976-29
5 Redação antes da MP nº 1976-29
6 Constituição Federal do Brasil, inciso III, do Art. 1º.
7 Loureiro, Luiz Guilherme de Andrade V. "Seguro Saúde, Comentários, Doutrina, Jurisprudência" Editora Lejus, São Paulo, 1999, pág. 77.
Referências bibliográficas:
GRINOVER, A. P. et al. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor. 6ª edição. Rio de Janeiro: Editora Forense Universitária, 1999.
MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 3ª edição. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999.
MARQUES, Cláudia Lima, LOPES, Reinaldo de Lima, PFEIFFER, Roberto Augusto Castellanos. Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. 1ª Edição. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999.
OLIVEIRA, Fernão Justen. O Contrato de Seguro Saúde e o Regime do Código de Defesa do Consumidor. Revista De Direito Do Consumidor. São Paulo, nº 23-24, p. 140-153, data.
MELLO, Heloísa Carpena Vieira. Seguro Saúde e Abuso de Direito. Revista de Direito do Consumidor. São Paulo, nº 26, p.96-104, data.
MARQUES, Cláudia Lima. Expectativas Legítimas dos Consumidores nos Planos de Saúde e os Atuais Projetos de Lei. Revista de Direito do Consumidor. São Paulo, nº 20, p. 71-87, data.
SABINO JUNIOR, Vicente. A eqüidade no Processo Civil. Revista de Jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo. São Paulo, nº 46, p. 13-17, data.
PRATA, Edson. Eqüidade. Revista Brasileira de Direito Processual. São Paulo, nº 51, p. 34-46, data.
ANDRADE, Christiano José de. O problema dos métodos da Interpretação Jurídica. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1992.
BEVILAQUA, Clovis. Teoria Geral do Direito Civil. 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Paulo de Azevedo Ltda, 1949.
LOUREIRO, Luiz Guilherme de Andrade V. Seguro Saúde. São Paulo: Editora Lejus, 2000.
PEREIRA, Caio Mário da Silva. Instituições de Direito Civil, v. I. 6. ed. São Paulo: Forense, 1996.
ANEXO I
Quadro gráfico demonstrativo das decisões – SEGURO – SAÚDE
Baseado na pesquisa: 50 decisões jurisprudenciais sobre o tema.
Fundamento das decisões
1.Eqüidade
2.Lei
3.Doutrina
4.Princípios Gerais de Direito
5.asos especiais
6.Não determinável
7.Contrato – interpretação dos fatos
ANEXO II
Quadro gráfico demonstrativo das decisões – SEGURO – SAÚDE
Baseado na pesquisa: 50 decisões jurisprudenciais sobre o tema.
Decisões a favor e contra o consumidor
1.Contra
2.A favor
ANEXO III
SEGURO – SAÚDE – FONTES PESQUISADAS – CRITÉRIO DE LEVANTAMENTO DE DADOS
1.Trata-se de pesquisa jurisprudencial que evidencia nas lides baseadas em um contrato de Seguro-Saúde levadas à apreciação do Poder Judiciário, a aplicação do princípio da eqüidade como meio interpretativo das relações de consumo e como meio que levaria à justiça, assim entendida sob o prisma da razoabilidade.
2.Foram levantados 50 casos no período de 1989 a 1999 concernentes a Seguro-Saúde e Eqüidade, julgados pelos Tribunais de Justiça de vários estados, Juizados Especiais Cíveis de SP, STJ e STF.
3.A pesquisa está retrita, no entanto, à revistas jurisprudenciais e levantamentos na internet, conforme se vê abaixo:
REVISTAS: RT (Revista dos Tribunais) – 1992/2000
Revista de Direito do Consumidor – da 1ª a 32ª (1999 -2000)
Revista dos Juizados Especiais – 1996-1999 Ano 1 – Ano 4
Sites:www.jus.com.br
www.tj.es.gov.br
www.tjmg.gov.br
www.tj.sc.gov.br
www.tj.ba.gov.br
www.tj.sp.gov.br
www.tj.rj.gov.br
www.tj.pr.gov.br
www.ta.pr.gov.br (tribunal de alçada do Paraná)
www1.tj.rs.gov.br
4. Observe-se que, alguns sites de Tribunais Nacionais não estavam disponíveis para pesquisa, como é o caso do TJES, ainda em construção, do TJMG que não oferece jurisprudência para pesquisa, do TJSP que cobra R$1,85 por minuto de pesquisa jurisprudencial, o site do TJRJ não oferece a opção de jurisprudência, o TJRS não fornece os acórdãos na íntegra, o Tribunal de Alçada do Paraná não oferece os acórdãos na íntegra, desses dois últimos, pela internet, somente foram colhidas ementas que não foram adicionadas ao quadro final.
ANEXO IV
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ASSUNTO |
Proc. Nº - tipo de ação |
Partes |
Órgão |
Data |
Fonte de pesquisa |
Fundamentação da decisão |
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|
1 |
Consumidor buscou modificar o seguro reduzindo a cobertura e, conseqüentemente o valor das mensalidades. Seguradora nega. Pedido de devolução das diferenças pagas em dobro – havida previsão contratual para a alteração. |
Apelação Cível Proc. Nº59 2022826 |
Bradesco Seguros S.A. X Ricardo Lupion Garcia |
2ª Cam. TJRS |
15/ 04/ 1992 |
Revista:Direito do Consumidor nº 12 Pág. 190 |
Havia previsão contratual no sentido de permitir ao segurado a modificação de plano. Fundamentos legais: art. 42, par. Único da Lei 8.078/90 e art. 1.531 do CCB. |
|
2 |
Defesa de direitos coletivos de grupo de segurados |
Ação Civil Pública |
Ministério P. X Golden Cross |
Vara Cível de SP |
18/ 11/ 1994 |
Revista:Direito do Consumidor nº 14 Pág. 180 |
Defere o pedido com base nas disposições contratuais interpretadas sob a luz do Direito do Consumidor. |
|
3 |
Reembolso de despesas. Seguradora apela contra decisão que obriga o reembolso por cirurgia. |
Apelação Cível Proc. Nº 4.055/95 |
Golden Cross X Genario B. Campos |
2ª Cam. Do TJRJ |
12/09/ 1995 |
Revista:Direito do Consumidor nº 18 Pág. 194 |
Cláusula do contrato interpretada em favor do consumidor. Menção de cobertura por cirurgia geral. Obrigação de reembolsar. Sentença manteve a decisão de primeiro grau e condena a restituir o valor ao consumidor. |
|
4 |
Empresa de seguro saúde não pode escusar-se do reembolso alegando omissão nas informações do segurado. Interpretação da cláusula de exclusão de despesas decorrentes de epidemia improvida. |
Recurso especial Proc. Nº86.095-SP |
"Assistencial Serviço de Saúde S/C Ltda" X Consumidor não identif. |
4ª Turma do STJ |
22/04/ 1996 |
Revista:Direito do Consumidor nº 12 Pág. 190 |
Interpretação mais favorável ao consumidor – art. 47, Lei 8.137/90. AIDS não é epidemia e não pode a seguradora eximir-se da responsabilidade e dos riscos próprios da atividade – ainda mais se a doença j[a existia no momento da contratação. |
|
5 |
Doença preexistente. Seguradora não pode escusar-se ao ressarcimento da cobertura. |
Apelação Cível Proc. Nº589.041.169 |
Não fornecida |
5ª Cam. Civel TJRS |
22/08/ 1989 |
Revista:Direito do Consumidor nº20 Pág. 169 |
Seguradora deve assumir os riscos por não Ter feito exames no momento da contratação. Interpretação favorável ao consumidor. Não havia provas suficientes para sustentar o pedido da seguradora. |
|
6 |
Reembolso de despesas médicas. Gastos decorrentes de internação para tratamento de saúde não coberto pelo contrato. |
Apelação Cível Proc. Nº592.070.528 |
Bradesco Seguros S/A X José Berwanger |
3ª Cam. C. TJRS |
30/09/ 1992 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág.292 |
EQUIDADE contratual que supera a autonomia de vontade. Controle poderá ser exercido pelo P. Judiciário "a posteriori". Declara-se nulas as cláusulas leoninas (art. 6º, inc. IV, CDC) Interpretação favorável ao consumidor. |
|
7 |
Reembolso negado pela Seguradora que alegou ser congênita a doença do menor dependente. Ação provida em parte, apenas reduziu o valor do reembolso ao limite da apólice. |
Apelação Cível Proc. Nº592.018.170 |
Bradesco Seguros S/A X Jorge Armando de Souza Gomes |
4ª Cam. C. TJRS |
09/12/ 1992 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág.294 |
Decidiu por parcialmente conceder o pedido em função da interpretação dos fatos. Acidente provocado por peso de papel que atingiu regiaão peniana de dependente do segurado. Cirurgia que corrigiu doença congênita e trauma simultaneamente |
|
8 |
Doença preexistente ao contrato de seguro – inversão do ônus da prova. |
Apelação Cível Proc. Nº594.087.447 |
Bradesco Seguros SA X João Francisco Peres Cademartori |
1ª Cam. C. TJRS |
28/12/ 1994 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág.296 |
Decidi por manter a sentença de 1º grau favorável ao consum. – Contrato de adesão, interpretação sob a luz do CDC, art. 34, par. 3º e 4º. Embora o contrato tenha sido firmado antes do CDC. Inversão do ônus da prova de acordo com o art. 6º, VII, CDC e Art. 333, II CPC. |
|
9 |
Período máximo de internação em UTI de 30 dias. Existência de cláusula contratual expressa exoneratória de cobertura para o excedente do prazo. Nulidade da cláusula – Ineficácia da cláusula – interpretação do art. 54, par. 4º do CDC. |
Apelação Cível Proc. Nº 2.361/97 |
Golden Cross X ASUR |
5ª Cam. C. TJRJ |
17/06/ 1997 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág. 331 |
Art. 54, par. 4 do CDC. Cláusulas que implicam limitação do direito do consumidor devem ser redigidas com destaque. Declara a ineficácia da cláusula e não nulidade. |
|
10 |
Medida Cautelar inominada visando obter da empresa prestadora do plano de saúde o pagamento das despesas com a internação hospitalar para tratamento cirúrgico de emergência. Deferimento da liminar atacada por AI. Alegação de que a contratante agiu de má-fé ocultando, no exame prévio, que já sentia sintomas da doença. |
Agravo de Instrumento Proc. Nº 4.665/96 |
Amil Assistência Médica Internacional ltda X Roselene Katia da Silva Miranda |
9ª Cam. C. TJRJ |
14/05/ 1996 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág. 350 |
Má-fé não se presume e só pode resultar caracterizada ante a existência de provas. Indeferimento pedido em favor da liminar concedida em primeiro grau. |
|
11 |
Contrato de seguro médico. Antecipação de tutela deferida nos autos de ação, visando compelir a seguradora a cumprir o contrato. |
Agravo de Instrumento Proc. Nº 2.934/96 |
Bradesco Seguros S/A X Gilda Campos Impellizier |
1ª Cam. C. TJRJ |
19/11/ 1996 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág. 351 |
Boa-fé – Art. 1443 CCB. Os Contratos devem ser celebraos com observância da boa-fé e veracidade dos elementos. |
|
12 |
Seguro Individual de Saúde. Negativa de autorização para internação. Exclusão de reembolso de honorários médicos. Cláusula leonina, danos morais. Procedência parcial |
Ação Ordinária Civil Proc. Nº 943/94 |
Olga Bernardini X Bradesco Seguros S/A |
28ª Vara Civel de SP |
13/03/ 1995 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág.395 |
Leonina e abusiva a cláusula inserida pela Requerida em contrato de adesão. Restrição da cobertura do Seguro Saúde em desconformidade com a maciça propaganda veiculada pela mídia. |
|
13 |
Contrato de Seguro Saúde. Exames de emergência. Ausência de previsão contratual. Reembolso das despesas. Procedência. |
Ação de Condenação em dinheiro. Proc. Nº 602/93-4 |
Elcio Luiz Figueiredo X Bradesco Seguros S/A |
Juizado Esp. Cível Central – São Paulo - SP |
26/07/ 1995 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág.407 |
Interpretação contratual de acordo com o art. 51 do CDC. Cláusula que restringe direitos do consumidor – contrato de adesão. Busca do equilíbrio contratual – aplicação do CDC. |
|
14 |
Ação de reconhecimento de nulidade de cláusula contratual (internação máxima de 60 dias na UTI) e indenização por danos morais. Prestação de serviços – limitação dos riscos da Seguradora. |
Ação Ordinária Proc. Nº96.001.066606-6 |
Andrea Mattos Pugliese X Golden Cross |
34ª Vara Cível do Rio de Janeiro |
06/10/ 1997 |
Revista:Direito do Consumidor nº23-24 Pág.432 |
Cláusula restritiva inválida por limitar a prestação – obrigação da parte Seguradora e não dos riscos. Art. 51, IV, XV, par. 1º II e III do CDC. Abusividade da cláusula de limitação de internação. Legislação civil – art. 85 CCB- boa-fé contratual. Danos morais indenizáveis. |
|
15 |
Limitações impostas pelo contrato de adesão inviabilizando a contraprestação prevista no contrato de saúde. Pedido de liminar para tratamento de insuficiência hepática grave. |
Agravo de Instrumento Proc. Nº98.002.02138 |
AMIL Assistência Médica Internacional Ltda X Jorge de Souza Trindade |
14ª Câm. C. TJRJ |
22/06/ 1998 |
Revista:Direito do Consumidor nº31 Pág.255 |
Trata-se de serviço definido pelo par.2º do art. 3º do CDC. Tratando-se de relação de consumo, deve o julgador preocupar-se com a maior efetividade do processo e adequação à realidade socioeconômica atual.Indeferido o pedido de cassação de liminar que obriga a AMIL arcar com as despesas do tratamento do Segurado. |
|
16 |
Seguradora nega ressarcimento em função de doença preexistente – cláusula contratual elidindo de responsabilidade. |
Recurso nº 1.341 |
Bradesco Seguro S/A X Maria e lourdes Pereira Bulhões |
Colegio Recursal de São Paulo – SP |
11/05/ 1995 |
Revista dos Juizados Especiais nº 1 Pág. 136 |
Sustentação favorável ao consumidor de acordo com o art. 51, par. 1º, II, do CDC. Restrições levantadas pela Seguradora não têm guarda pela legislação, posto que a Seguradora não cuidou de fazer exames prévios. Ausência de prova de má-fé do Segurado. |
|
17 |
Reembolso das despesas pagas pela internação diante da recusa do fornecimento de guia – caréncia – prazo. |
Recurso nº 1.340 |
A Marítima Comp. de Seguros Gerais X Mônica Aparecida Andrade Indricson |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
09/05/ 1995 |
Revista dos Juizados Especiais nº 1 Pág. 154 |
Mantém a decisão de primeira instância em função de interpretação dos fatos baseada nas explicações médicas. Carência já havia sido cumprida para o tipo de patologia do caso – cisto e não gravidez – Recurso negado – favorecimento do consumidor. |
|
18 |
Reembolso de Internação para investigação diagnóstica negada pela Seguradora – fora da cobertura do Contrato – Inadmissibilidade – perigo de vida. |
Recurso nº 1.937 |
Bradesco Seguros S/A X João Fernando Saro |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
23/04/ 1996 |
Revista dos Juizados Especiais nº 1 Pág. 157 |
A natureza e objetivos de um Seguro-saúde não podem ficar restritos aos termos do ajuste frio e formal do contrato.Contrato de adesão – interpretação mais favorável ao consumidor –recurso improvido. |
|
19 |
Assistência médica – absorção por outra empresa, sucessão contratual. Obrigação da sucessora de cumprir o ajuste com o associado da sucedida. |
Recurso nº 2.400 |
Bradesco Seguros S/A X Antonio Pereira Pinto |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
1/012/ 1996 |
Revista dos Juizados Especiais nº 2 Pág.63 |
Controvérsia sobre o quantum do reembolso das despesas do consumidor. Interpretação no sentido de que a sucessão obriga o sucessor a cumprir os contratos do sucedido. Nega provimento ao recurso. |
|
20 |
Seguro Assistência médica – Apólice que expressamente exclui cobertura relacionada com patologia ocular. Cláusula não abusiva. |
Recurso nº 2.103 |
Douglas Antonio Del Agnese X Bradesco Seguros S/A |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital - SP |
03/09/ 1996 |
Revista dos Juizados Especiais nº 2 Pág. 72 |
Segurado propõe reforma de sentença alegando desconhecimento de qualquer restrição do contrato de seguro. Recurso improvido. Interpretação desfavorável ao consumidor. Contrato em harmonia com o art. 1.432, 1.434 e 1460 do CCB e art. 54 do CDC. Seguradora somente se responsabiliza pelos riscos previstos no contrato. |
|
21 |
Reembolso de despesas- Cláusula restritiva de direitos-não conhecimento da restrição por parte do consumidor. |
Recurso nº 49/96 |
GEAP Fundação de Seguridade Social X Rosana Aparecida Scanholato Bueno |
Colégio Recursal da Comarca de Piracicaba |
6/09/ 1996 |
Revista dos Juizados Especiais nº 4 Pág. 232 |
Não acolhe o pedido da Recorrente. Fundamenta-se no art. 54, par. 4ºdo CDC. |
|
22 |
Reembolso de despesas decorrentes de internação. Negativa calçada em cláusula leonina que exclui determinadas moléstias da cobertura securitária |
Recurso nº 023/96 |
A Marítima Cia de Seguros Gerais X Nilton Haase |
Colégio Recursal de Santo André |
22/05/ 1997 |
Revista dos Juizados Especiais nº 5 Pág. 235 |
Mantém a sentença recorrida – interpretação mais favorável ao consumidor das cláusulas contratuais art. 47 do CDC – busca do equilíbrio contratual - infrigência da resolução do CFM nº 1.401/93e do CDC – art 51, IV – Apelação improvida. |
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23 |
Reembolso de despesas negado pela Seguradora que alega inexistência de previsão contratual |
Recurso nº 3.525 |
Bradesco Seguros S/A X Armando dos Santos Cunha |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da CapitalSP |
05/02/ 1998 |
Revista dos Juizados Especiais nº 5 Pág. 235 |
Recurso improvido. Mantém –se a sentença que concede o reembolso ao consumidor – interpretação de acordo com o disposto no art. 46 do CDC – conhecimento prévio do conteúdo do contrato. |
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24 |
Proposta preenchida pelo corretor, sem que dela constasse afirmação feita pela proponente acerca de sua condição de transplantada renal. Alteração posterior do plano, por iniciativa da seguradora com anuência da Segurada e aumento do prêmio, para inclusão de doenças crônicas. Rescisão unilateral inviável. |
Recurso nº 3.365 |
Marítima Seguros S/A X Cleusa Santos Guerra |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital - SP |
02/12/ 1997 |
Revista dos Juizados Especiais nº 9 Pág. 97 |
Pedido de reforma da sentença que reconhece a relação jurídica entre a Seguradora e a Segurada indeferido. Denúncia unilateral baseada na má-fé da Seguradora desconsiderada. |
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25 |
Contrato de seguro – cláusula restritiva – admissibilidade – limitação dos riscos permitida expressamente pelo art. 1.460 do CC – Gastos hospitalares excluídos em razão de carência – Ação de cobrança improcedente – recurso provido. |
Recurso nº 3.827 |
Porto Seguro Cia de Seguros Gerais X Andrea Maria Gomes da Silva |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
05/05/ 1998 |
Revista dos Juizados Especiais nº 10 Pág.42 |
Interpretação dada ao contrato sob a luz do principio pacta sunt servanda – não vislumbra-se abuso nas cláusulas que dispõem sobre carência e limitação de cobertura. Dá provimento ao recurso – prejudica decisão favorável ao consumidor. |
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26 |
Cobertura integral de despesas em hospitais da rede -–ausência de vaga nesta para internação de emergência – fato incontroverso – reembolso do gasto com hospital alheio – obrigação da Seguradora. |
Recurso nº 3.872 |
Bradesco Seguros S/A X Regina Célia Almeida Rego Prandini |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
02/06/ 1998 |
Revista dos Juizados Especiais nº 10 Pág. 46 |
A Seguradora não pode restringir o reembolso em função do hospital credenciado – violação ao princípio da LIVRE ESCOLHA do Segurado. Não se cuida de risco excluído, mas de risco assumido por ela. Nega o recurso e mantém a decisão que favorece o consumidor. |
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27 |
Reembolso de despesas – hipótese em que a Seguradora admite pagamento de prestação mensal atrasada acrescida de encargos – cláusula abusiva que concomitantemente suspende o direito do segurado. |
Recurso nº 3.490 |
Golden Cross Seguradora S/A X Delzira Aparecida Dias |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
29/01/ 1998 |
Revista dos Juizados Especiais nº 10 Pág. 53 |
Interpretação de acordo com o cunho social do seguro saúde e do bom senso. Art. 51, IV, e par. 1º III do CDC. Vencimento do seguro no mesmo dia em que o dependente necessitou de internação emergencial. |
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28 |
Reembolso de valores gastos com cirurgia em hospital conveniado utilizando-se de anestesia da própria instituição. Negada pela Seguradora por ser hipótese de acidente de trabalho – inaplicabilidade do CDC. |
Recurso nº 3.775 |
Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas X Roberto José Foa |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
16/04/ 1998 |
Revista dos Juizados Especiais nº 10 Pág.56 |
Inaplicação do CDC. Apesar disso, não cabe reforma da decisão. |
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29 |
Internação pelo tempo necessário à recuperação. Ausência de cerceamento de defesa. Doença preexistente. Prova que deveria Ter sido feita à época da celebração do contrato. Risco da prestadora de serviços. |
Recurso nº 222 |
Saúde Assistência Médica Internacional Ltda X Armando Viggiano |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
29/01/ 1999 |
Revista dos Juizados Especiais nº 11 Pág.244 |
Admissão do beneficiário sem realização de exame prévio. Contrato de adesão. Art. 51, IV, e par. 1º, II, da Lei n. 8.078/90. |
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30 |
Cobertura de tratamento negado pela Seguradora – Exclusão de casos crônicos e suas consequências. Cláusula abusiva – generalidade da exclusão prejudicando o fim eminentemente social do contrato. |
Recurso nº 3.896 |
Golden Cross X João Ferreira dos Santos |
Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP |
18/06/ 1998 |
Revista dos Juizados Especiais nº 11 Pág.68 |
Cláusula que generaliza a exclusão da cobertura é abusiva. Negação do recurso. |
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31 |
Seguro saúde – liminar concedida para obetenção de assistência médico-hospitalar- enfermidade anterior à vigência do contrato. |
Agravo de Instrumento – Proc. Nº 36.470-5/97 |
SulAmérica Cia. Nacional de Seguros X Agamenon Matos Cruz |
Tribunal de Justiça da Bahia |
27/06 1997 |
Revista dos Tribunais Nº 746 Pág. 310 |
Não é amparado juridicamente, a pretensão demedida cautelar de segurado de plano de saúde, à obtenção de assistência médico-hospitalar de empresa seguradora, cuja enfermidade declarada na proposta de adesão é anterior à vigência do contrato firmado, ficando excluída por cláusula da cobertura respectiva. Falta do fumus boni juris – reformada a decisão- provido o agravo. |
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32 |
Seguro saúde – apólice que prevê expressamente a não cobertura de Aids – admissibilidade – empresas privadas de finalidade lucrativa que não estão obrigadas a suprir a deficiência do Estado. |
Apelação Civel Proc. Nº282.269-1/9 |
Golden Cross Seguradora X Alexandre Brunchport |
1ª Câm. C.TJSP |
13/05/ 1997 |
Revista dos Tribunais Nº 744 Pág. 234 |
Aplicabilidade dos arts. 1.432, 1434 e 1460 do CCB. Não respondem as empresas pela deficiência do Estado, estão obrigadas no limite do contrato.Não pode assumir riscos não assumidos.Inaplicabilidade de resoluções do CRM que não pode obrigar o Segurador a não restrigir o risco – apoio no CC. Obrigação do Estado – prestação ilimitada à saúde – art. 196 CF. |
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33 |
Dano moral/Seguro saúde, comunicação por parte da seguradora da impossibilidade de reembolso de despesas hospitalares com base em cláusulasda apólice. |
Apelação Cível Pro.nº 8.629-4/3 |
José Rodolfo Martinez X Bradesco Seguradora S/A |
8ª Câm. C. TJSP |
22/08/ 1997 |
Revista dos Tribunais Nº 748 Pág. 216 |
Carência do seguro corretamente analisada pelo juízo a quo, inexistência de lesão a direitos integrantes da personalidade do segurado – verba indevida – recurso improvido. |
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34 |
Contrato de adesão – Cláusula de interpretação dúbia – hipótese em que se deva interpretar em favor do consumidor. |
Apelação Cível Pro. Nº 275.091-2/3 |
Sul América Seguros Ltda X Marcelo Silva Rodrigues |
4ª Câm. C. TJSP |
08/05/ 1997 |
Revista dos Tribunais Nº 748 Pág. 224 |
Contrato de adesão deve ser interpretado em favor do aderente quando gere qualquer dúvida, como a exclusão de cobertura para determinada doença, pois não pode submetê-lo a situação de incerteza – art. 170, IV e V da CF.Interpretação que garanta o equilíbrio contratual e Boa-fé. |
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35 |
Exclusão de cobertura de doenças |
Apelação Cível Proc. Nº2.998/96 |
Sul América Seguros Ltda X Malvina Pivello de Mattos |
6ª Câm. C. TJRJ |
17/09/ 1996 |
Revista dos Tribunais Nº 742 Pág. 364 |
Inaplicável a regra do art. 46 do CDC uma vez que o exame das cláusulas contratuais foi realizado pela empresa onde o segurado falecido trabalava, não cabendo, também, à espécie, indenização por danos morais já que a empresa tem o direito d excluir determinadas doenças. |
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36 |
Cirurgia realizada em hospital do INAMPS – opção por cobertura particular – cobrança dos horários relativos aos serviços prestados pelos médicos de plantão – equidade e boa fé na interpretação do contrato. |
Apelação Cível Prc.nº 11.411/93 |
Luiz Carlos dos Santos X Maria de fátima Fernandes Miranda e outros (médicos) |
1ª Câm.C. Tribunal de Alçada Cível do RJ |
07/12/ 1993 |
Pesquisa no Tribunal do RJ |
Nulidade das exigências que colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com os princípios da EQÜIDADE e da boa fé. Situação de emergencia e desespero do consumidor – INAMPS é o responsável pelo pagamento dos honorários – excluída a respon. do consumidor. |
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37 |
Proibição do Juiz decidir por eqüidade salvo quando autorizado por lei. Cláusula penal em contrato. |
Recurso Especial Proc.nº94.0014144-0 |
Esso Brasileiro de Petróleo X Auto Posto Flor do Bairro ltda |
3ª Turma do STJ |
12/12/ 1995 |
Revista do Superior Tribunal de Justiça nº 83 Pág. 168 |
Não há reforma da decisão. Não se pode julgar por equidade sem considerar o que dispõe o art.5º da LICC |
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38 |
Seguro de vida em grupo. Cobertura recusada, cláusula adicional restritiva desconhecida pelo segurado e beneficiária. |
Apelação Cível Proc. Nº 98.010558-7 |
Unibanco Seguros S/A X Nádia Maria Pereira Bento |
2ª Câm. C. TJ – comarca São José |
27/05/ 1999 |
Internet Busca por: Seguro e plano de saúde |
Recurso improvido – mantem-se a sentença do juízo a quo – interpretação mais favorável ao consumidor. |
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39 |
Seguro – plano de saúde – Seguradora que se recusa ao reembolso das despesas hospitalares e médicas. |
Apelação Cível Proc. Nº96.011833-0 |
Bradesco Seguradora S/A X Rosalinda Hersing |
4ª Câm. C. TJ – comarca de Pomerde |
18/03/ 1999 |
Internet Busca por: Seguro e plano de saúde |
Aplicação do CDC – cláusula obscura ou não suficientemente clara de exclusão/restrição de direitos do consumidor. Art. 54 e 51 do CDC |
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40 |
Limite temporal de internação. Cláusula abusiva. |
Recurso Especial Proc. Nº 158728/RJ |
Não fornecida |
3ª Turma do STJ |
16/03/ 1999 |
Internet Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde |
Consumidor não é senhor de sua recuperação – Cláusula abusiva que coloca o consumidor em desvantagem e, ainda, obrigações incompatíveis com a boa fé e EQÜIDADE. |
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41 |
Exclusão de cobertura de doença – omissão do segurado no momento da celebração do contrato – insuficiência da prova de má-fé. |
Agravo de Instrumento Proc nº 264097/SP |
Marítima Seguros S/A X Vilma Pastro |
3ª Turma do STJ |
19/11/ 1999 |
Internet Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde |
Cláusula de exclusão nula – abusividade – consumidor em desvantagem exagerada – incompatibilidade com a boa-fé e EQÜIDADE. |
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42 |
Contrato de assistência – limitação de termpo de internação em relação às doenças cujo atendimento está previsto. |
Agravo de Instrumento proc. Nº254729/SP |
Golden Cross X Antonio Joaquim Geraldes |
3ª Turma do STJ |
27/09/ 1999 |
Internet Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde |
Cláusula abusiva por afetar o princípio da razoabilidade. Art 51, IV do CDC – Desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a EQÜIDADE. |
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43 |
Cláusula de exclusão |
Recurso Especial Proc.nº206369/SP |
Não fornecida |
3ª Turma do STJ |
10/12/ 1999 |
Internet Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde |
Reconheceu as condições para limitação do contrato. |
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44 |
Eqüidade – critério de julgamento |
Recurso Extraordinário RE – 93701/MG |
Não Fornecida |
Não fornecido |
11/10 85 |
Internet Busca no site www.stf.gov.br eqüidade |
Não pode o Juiz substiruir o legislador para formular a regra de direito aplicável. Aplicação da Eqüidade imprópria. |
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45 |
Mora do Segurado – Pretensão indenizatória e não-pagamento do prêmio como fato que suspende os efeitos do contrato. |
Agravo de Instrumento Proc. Nº 16.769-4-SP |
Não fornecida |
Não fornecido |
01/10/ 1996 |
Revista de Direito do Consumidor nº 28 Pág.152 |
A seguradora, medinate o pagamento de prêmio, se obriga a indenizar o segurado do prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato.Se o segurado não paga o prêmio, não pode Ter direito de haver da seguradora indenização. Risco suportado somente mediante pagamento. Mora do segurado suspende os efeitos do contrato. Prentensão indenizatóriafrustrada.(art. 129 e s., Dec. Lei 73, de 21.11.1966, art. 1432 do CC. |
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46 |
Adiantamento de despesas médico hospitalares. |
Agravo de Instrumento Proc. Nº15.729-4-SP |
Não fornecida |
Não fornecida |
03/09/ 1996 |
Revista de direito do Consumidor Nº28 Pág. 154 |
Art.267, V, 273, par.2º, 301, 588, II do CPC, arts. 1.432 e 2.460 do CC e art. 47 e 51 do CDC. Inexigibilidade de caução- hipossuficiência da agravada não implica irreversibilidade da medida liminar. |
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47 |
Exclusão de tratamento – Contrato de seguro-saúde – não cobertura AIDS – contrato de adesão |
Apelação Cível Proc. Nº250.316-1-SP |
Não fornecida |
TJSP |
03/09/ 1996 |
Revista de Direito do Consumidor Nº 28 Pág. 154 |
Art. 33 do CPS, art. 46, 47 e 51 do CDC, Lei 3.268/57, art. 15 Dec. 73/66. Contrato de seguro saúde é de adesão e se submete às disposições do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Limitações e exclusões de doenças são abusivas. |
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48 |
Exclusão de tratamento –despesas médico-hospitalares decorrentes de remoção de prótese de silicone que causava risco de à saúde da contrante. |
Agravo de Instrumento Proc. Nº042.889-4/8-SP |
Não fornecida |
TJSP |
Não fornecida |
Revista de Direito do Consumidor Nº 28 Pág. 156 |
Res. CFM 1.401/93, arts. 1.432, 1.434, 1.444, 1.460 do CC e art. 84 do CDC. Manutenção da decisão em favor do consumidor. |
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49 |
Prova De Que A Doença Hepática Era Conhecida Pelo Segurado À Época Do Contrato Para Justificar A Ausência De Cobertura Do Seguro. Perícia Que Comprova A Boa-Fé Do Segurado |
Apelação Cível 26.087-7/96, De Salvador |
Não fornecida |
TJBA |
Não fornecida |
Internet Busca no site : busca em Conselho do juizado do Consumidor |
A seguradora deve se responsabilizar pelas despesas por não haver prova de má-fé do Segurado. |
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50 |
Contrato De Seguro Social E Plano De Saúde. Plano De Assistência Integral. Previsão Constante Em Cláusula Expressa Do Regulamento Quanto Ao Pecúlio Devolução |
Apelação Cível Proc. nº 20.934-7/95 |
Não fornecida |
TJBA |
Não fornecida |
Internet Busca no site : busca em Conselho do juizado do Consumidor |
Cumprido O Requisito De, No Mínimo, Dez Anos De Contribuições Mensais. Emitida A Apólice Mestra e Assinada e aceita a proposta de Adesão, cumpre o Segurado pagar mensalmente E a Seguradora Prestar os Serviços e cumprir fielmente As Obrigações Assumidas. Procedente o pedido de devolução. |