1.Introdução
O direito fundamental à saúde é, atualmente, um dos marcos norteadores do Estado brasileiro. A Constituição Federal de 1988 assim o determina em seu artigo 6º, tratando do tema mais especificamente nos artigos 196 a 200. Como direito fundamental, dispensa regulamentação e tem força constitucional, caracterizando-se como norma a direcionar todo o restante do ementário jurídico nacional.
A saúde no Brasil é organizada pelo SUS – Sistema Único de Saúde – que, também instituído pelo diploma constitucional de 1988 deve atuar como aparelho propositor, gerenciador e executor de políticas públicas que garantam a todos o acesso irrestrito ao direito à saúde. É também uma referência no ordenamento brasileiro, visto que, antes de sua criação, o atendimento sanitário público era destinado praticamente em sua totalidade aos cidadãos vinculados à economia formal e seus dependentes.
A proposta do presente trabalho é analisar a linha evolutiva do pensamento que estabeleceu a importância dos direitos fundamentais, locando o direito à saúde na categoria de direito fundamental social de segunda dimensão. A partir daí, discutir a maneira como o sistema de atendimento sanitário foi implementado no Brasil, empreendendo pensamento crítico acerca da necessidade de mudança de posicionamento na priorização e escolhas de políticas públicas de saúde. O modelo atual, voltado para a medicina curativa e embasado fundamentalmente na resolução de morbidades preexistentes é excessivamente dispendioso, havendo a necessidade de sua readequação em busca da adoção real de políticas preventivas como forma de desoneração, dando condições ao Sistema Único de Saúde brasileiro de efetivar o objetivo de proporcionar acesso universal ao atendimento sanitário.
2. Desenvolvimento do conceito de direito fundamental.
A noção de que as pessoas possuem um conjunto de direitos garantidores de sua dignidade constitui uma das mais importantes premissas do mundo atual. Entretanto, a ideia de justiça, liberdade, igualdade sempre foi encontrada, ainda que em graus diversos, nas sociedades humanas. Desde os tempos primórdios verifica-se a presença de códigos morais norteadores de conduta, através de religiões milenares. O respeito à vida e ao semelhante, a compaixão, a solidariedade são valores que embasam a noção de dignidade humana. No aspecto jurídico, a Magna Carta de João Sem-Terra, de 1215 é considerada por diversos estudiosos como documento pioneiro no tratamento dos direitos fundamentais, visto que já consagrava em seu texto várias cláusulas que hoje têm o status de direitos fundamentais, como o princípio da legalidade, por exemplo.
Não há como se defender a existência de direitos fundamentais na Antiguidade ou na Idade Média, nem durante o Absolutismo, pois a noção de Estado de Direito não estava determinada. O direito fundamental somente pode ser reconhecido juntamente ao aparecimento de normas com força constitucional que limitassem o poder político, e isso se deu com o aparecimento do modelo caracterizado como Estado Democrático de Direito, fruto das revoluções liberais.
Na contramão da força do pensamento de Hobbes e Maquiavel, que embasavam o Absolutismo e a ideia de que a vontade do soberano seria superior a qualquer concepção jurídica, os direitos fundamentais surgiram como reação, instrumento limitador da força e da ação do poder do Estado, objetivando assegurar aos indivíduos o máximo gozo de sua liberdade sem que nela houvesse intervenção estatal indevida que constituísse abuso de poder. John Locke defendia a natureza livre do homem, sua igualdade e independência, e que o único modo legítimo pelo qual alguém poderia abrir mão de sua liberdade natural seria o acordo de se viver em comunidade, garantidos, ainda assim, seus direitos contra terceiros. Assim, as leis deveriam ser um pacto firmado entre todos os membros da sociedade, e até mesmo o Príncipe estaria a elas subordinado (LOCKE, 2003, p. 76).
Este pensamento constitui o fundamento do Estado Democrático de Direito. O fim ético do Estado, daí por diante, é a busca do bem comum, e não tão somente a satisfação de interesses individuais.
Um conceito básico que define a expressão “direitos fundamentais” é o de George Marmelstein. Os direitos fundamentais
são normas jurídicas, intimamente ligadas à ideia de dignidade da pessoa humana e de limitação do poder, positivadas no plano constitucional de determinado Estado Democrático de Direito, que, por sua importância axiológica, fundamentam e legitimam todo o ordenamento jurídico (MARMELSTEIN, p.20, 2009)
No Brasil, o ordenamento jurídico determina a aplicabilidade imediata dos direitos fundamentais, dispensando regulamentação para serem efetivados. São cláusulas pétreas da Constituição Federal, atuando como pilares de nosso Estado. Assim, não podem ser abolidos nem mesmo por meio de emenda constitucional. Ademais, possuem status constitucional expresso, o que proporciona o questionamento de validade de qualquer lei que dificulte ou impeça injustificadamente a sua efetivação, por inconstitucionalidade.
2.1 O direito à saúde como um direito fundamental de segunda dimensão.
Desde o seu reconhecimento nos primeiros diplomas constitucionais, os direitos fundamentais sofreram várias modificações, evoluindo no que concerne a seu conteúdo, eficácia e concretização. Para traçar a linha de desenvolvimento desses direitos diante do contexto histórico, convencionou-se a utilização das expressões “geração” ou “dimensão” de direitos. Essa classificação, nos dizeres de Ingo Sarlet não aponta, tão somente, o caráter cumulativo do processo evolutivo e para a natureza complementar de todos os direitos fundamentais, mas afirma, para além disso, sua unidade e indivisibilidade no contexto do direito constitucional interno, e, de modo especial, na esfera do moderno Direito Internacional dos Direitos Humanos (SARLET, p.46, 2010)
Destarte, podem direitos fundamentais ser classificados em três dimensões, sendo a primeira relacionada a direitos de cunho negativo, vez que referentes a uma abstenção estatal, e não a uma conduta de atuação positiva por parte das autoridades públicas. Dentre eles encontram-se o direito à vida, à propriedade e à igualdade legal. Essa primeira dimensão é ainda composta por um rol de liberdades e pelos direitos de participação política. Resumidamente, como bem ensina Paulo Bonavides “cuida-se dos assim chamados direitos civis e políticos, que, em sua maioria, correspondem à fase inicial do constitucionalismo ocidental”. (BONAVIDES, 1997, p.517).
A terceira dimensão relaciona-se a direitos que trazem como nota característica o fato de serem direcionados à proteção de grupos coletivos, sendo por isso chamados direitos de titularidade difusa ou coletiva. Dentre os direitos tratados como de terceira dimensão estão o direito à paz, ao meio ambiente e qualidade de vida, à comunicação.
O direito à saúde é caracterizado entre aqueles denominados “de segunda dimensão”. A Revolução Industrial ocorrida no Século XIX foi um período de grande prosperidade vivida pela sociedade, mas às custas do sacrifício de uma enorme parcela da população, principalmente da classe trabalhadora, que atuavam em condições deploráveis. O excesso da jornada de trabalho, a inexistência de um salário mínimo, férias ou mesmo de descanso regular, além da brutalidade do trabalho infantil acabaram por gerar uma grande insatisfação dos operários, que passaram a se organizar para reivindicar direitos que lhes garantisse condições mais dignas e razoáveis.
É nesse contexto conflituoso que nasce o Estado do bem-estar social que, sem se afastar dos pilares fundamentais do capitalismo envolve-se na busca da promoção de maior igualdade social e melhores condições de trabalho, além de se comprometer a garantir os direitos econômicos, sociais e culturais, que são aqueles relacionados às necessidades primários dos seres humanos, como alimentação, saúde, educação e moradia.
O início do século XX é marcado pela Primeira Grande Guerra e pela fixação de direitos sociais. A Constituição do México de 1917 e a Constituição alemã de 1919 foram pioneiras na positivação desses direitos. No Brasil, é na Constituição de 1934 que temos a perspectiva de evidenciação dos direitos sociais, culturais e econômicos, bem como dos direitos coletivos ou de coletividade, correspondendo aos direitos de igualdade.
É, contudo, somente após a Segunda Guerra Mundial que esses direitos realmente foram consagrados em um maior número de textos constitucionais e diplomas internacionais.
A segunda dimensão dos direitos fundamentais tem por um de seus objetivos garantir a dignidade da pessoa humana através de prestações positivas de imposição obrigatória ao Estado na busca da consecução de justiça social. São prestações sociais de caráter obrigatório, estando a saúde enumerada dentre os direitos a serem perseguidos.
A Constituição Brasileira fez previsão expressa, em seu Título II, artigos 5º a 17, dos direitos e garantias fundamentais que norteiam todo o ordenamento jurídico nacional. Entretanto, este rol de direitos elencados não é exaustivo, do que se depreende que na legislação brasileira encontram-se direitos fundamentais expressos em outros Capítulos até mesmo fora do texto constitucional.
No Brasil a saúde é expressa como direito fundamental social, segundo o dispositivo constitucional constante do artigo 6º. O artigo 196 da Constituição brasileira garante a saúde como direito de todos e dever do Estado, determinando a promoção de políticas sociais e econômicas que garantam sua consecução e o acesso igualitário e universal às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
Assim, relevante enfatizar que o direito à saúde, como direito social que é, possui a característica de exigir que o Estado brasileiro promova ações concretas e efetivas para a garantia do cumprimento dos preceitos constitucionais que tratam do tema como direito de todos, tais como a construção e aparelhamento de hospitais, contratação de profissionais capacitados, campanhas de vacinação e, principalmente, políticas de conscientização e prevenção.
3. O modelo de saúde brasileiro.
3.1. Evolução histórica do tratamento da questão sanitária.
O tratamento da saúde como um direito humano e fundamental, abarcado pela proteção e tutela pelo Estado é fruto de uma longa e gradativa evolução não apenas no que concerne aos conceitos de Direito, mas da própria concepção do que seja a saúde, em si mesma considerada.
Mariana Figueiredo esclarece:
Nesse sentido, a literatura especializada indica que a primeira acepção de saúde apareceu estreitamente ligada a uma explicação mágica da realidade, em que os povos primitivos viam o doente como “vítimas de demônios e espíritos malignos, mobilizados talvez por um inimigo”, nas palavras de Scliar. Essa concepção seria questionada na antiguidade grega, sobretudo com os estudos de Hipócrates, cujas observações empíricas não se limitaram apenas ao paciente, estendendo-se ao ambiente onde vivia. Os rituais deram lugar ao uso de ervas e métodos naturais (FIGUEIREDO, 2007, p.20).
O grande retrocesso ocorrido na Idade Média, período assolado por pestes e surtos epidêmicos recorrentes, conflitos bélicos, miserabilidade, falta de higiene e promiscuidade novamente trouxeram a visão de que as enfermidades seriam castigo divino, afastando-se tão somente o doente do convívio social como forma de tratamento, tanto para que se evitasse o contágio quanto para que não se tivesse nem mesmo a visão da doença.
Com a consolidação do Estado Liberal burguês, a partir do fim do século XVIII e durante o século XIX, a assistência pública, constituída pela a assistência social e médica, passou a incluir a proteção à saúde entre o feixe de atividades tipicamente estatais, inclusive com status legal. A Revolução Industrial acarretou um grande movimento de urbanização que, pela proximidade espacial e absoluta falta de higiene propiciava a rápida proliferação das doenças entre operários, patrões e familiares. Essa sequência de fatos foi decisiva para que a classe trabalhadora se organizasse e promovesse a reivindicação por melhores condições sanitárias e de trabalho. A necessidade premente de resguardo da saúde da classe operária, seja pela manutenção dos níveis de produção das fábricas, seja pela proteção da saúde dos próprios patrões fez com que o Estado acabasse por assumir a função de garantidor da saúde pública.
É só no século XX que a proteção sanitária foi finalmente tratada como política de governo e questão social. Desde a II Guerra Mundial essa noção foi gradativamente ampliada, determinando-se a responsabilização do Estado pela saúde da população, bem como solidificando a lógica econômica, a partir da indiscutível dependência entre as condições de saúde do trabalhador e a atividade de produção. Foram criados os institutos de previdência social e, posteriormente, de “seguridade social”, que abarcava os subsistemas de assistência, previdência e saúde públicas tal como hoje se encontra previsto pela Constituição Brasileira.
A definição apresentada pela Organização Mundial da Saúde – OMS – ampliou o conceito do que deveria ser entendido como saúde, vez que superou o caráter estritamente negativo da ausência de enfermidades e trouxe à baila o aspecto positivo da “obtenção do estado de completo bem-estar físico, mental e social”.
A proteção jurídica ao direito à saúde nos Estados Modernos ocorreu via de um conjunto de normas que o reconhece como direito de todos e dever do Estado, estabelecendo uma gama de obrigações aos agentes públicos e à sociedade para sua plena concretização. A proteção do Direito à saúde nos Estados Modernos é concomitante ao desenvolvimento dos Estados Democráticos de Direito. Só em uma esfera de proteção dos direitos humanos é que o direito à saúde poderá ser respeitado em sua plenitude.
O direito sanitário firmou-se no Brasil como ramo do direito que disciplina as ações, políticas e serviços públicos e privados de interesse à saúde. Desde a Constituição de 1824 pode-se encontrar no país normatização jurídica de proteção da saúde. É, entretanto, a partir da Constituição de 1988, momento em que a saúde foi reconhecida expressamente como um direito humano fundamental, direito de todos e dever do Estado, que o Direito Sanitário consolidou-se em definitivo no país. Daí em diante as questões relativas à saúde da população foram acompanhadas, disciplinadas e organizadas de forma muito mais intensa pelo direito brasileiro.
3.2 Aspectos constitucionais brasileiros: o tratamento dado pelo diploma de 1988 à saúde.
A partir da Constituição Federal de 1988 a saúde foi reconhecida no Brasil como um direito humano fundamental, com acesso garantido a todos através da obrigação imposta ao Estado de proporcionar as condições e políticas adequadas à sua prestação.
O artigo 6º da Constituição define expressamente a saúde como direito humano fundamental, e o artigo 196 dispõe que a saúde é direito de todos e dever do Estado. É a partir deste último que se pode avaliar o sistema de organização, manutenção e fiscalização da saúde no país. Nele está inserida a disposição de que a saúde é direito de todos e dever do Estado, e a determinação da execução de políticas públicas que possibilitem o acesso universal ao direito fundamental.
A saúde é direito humano fundamental indispensável ao real desenvolvimento do país. É por isso que as ações e serviços de saúde são, no ordenamento jurídico brasileiro, considerados de relevância pública, conforme se depreende do artigo 197 da Constituição Federal, devendo estar sujeitos aos mecanismos de controle social de uma democracia, para evitar eventuais abusos a esse Direito.
A concreta efetivação do Direito à Saúde depende fundamentalmente da atuação do Estado, uma vez que sua promoção, proteção e recuperação estão sempre relacionadas a uma determinada ação a ser tomada pelos órgãos estatais, seja ela de alçada legislativa, tal como a elaboração de leis que visem proteger ou garantir o acesso às prestações sanitárias, de âmbito executivo, tal como a execução de políticas públicas referentes ao fornecimento de medicamentos, ou mesmo de caráter judiciário, como a prestação jurisdicional em resposta a questionamento de cidadão que se sinta lesado em seu acesso ao direito à saúde.
Será considerado questão de saúde pública um problema que tiver relação direta e estreita com o bem-estar coletivo e que demandar intervenção das autoridades públicas, devendo-se, para tanto, proceder a uma análise rígida de sua frequência, gravidade, bem como das condições e características do grupo populacional atingido.
O artigo 200 institui a criação do Sistema Único de Saúde – SUS – um verdadeiro marco de inclusão social do ordenamento jurídico brasileiro, ampliando o acesso à saúde para toda e qualquer pessoa que dele viesse a necessitar.
Torna-se patente que o direito à saúde dos indivíduos implica um comprometimento estatal que o garanta. Assim, pode-se concluir que o acesso à saúde, elencado no rol dos direitos fundamentais sociais, impõe ao Estado a adoção de políticas sociais e econômicas que objetivem reduzir o risco dos agravos e o acesso universal à promoção, proteção e a recuperação da saúde.
3.3. O Sistema Único de Saúde (SUS)
O Sistema Único de Saúde – SUS, instituído no Brasil através da promulgação da Carta Constitucional de 1988 é resultado das propostas de reforma sanitária que traziam em seu bojo a necessidade de se alterar o falho sistema vigente desde 1975. As políticas de promoção da saúde e prevenção das doenças eram realizadas quase que com exclusividade pelo Ministério da Saúde, e a assistência médica era oferecida pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS -, autarquia subordinada ao Ministério da Previdência e Assistência Social. Entretanto, apesar de funcionar como o sistema de organização sanitária brasileiro, o modelo não era universal, visto que atendia somente os trabalhadores da esfera econômica formal, segurados do Instituto Nacional de Previdência Social - INPS – e seus dependentes, enquanto que todo o restante da população tinha acesso bastante limitado a qualquer modalidade de atendimento à saúde, normalmente restrito às ações dos escassos hospitais públicos e às atividades caritativas de algumas entidades filantrópicas.
O SUS, instituído pela Constituição de 1988 é uma instituição pública e nacional, fundada no princípio da universalidade do atendimento, a indicar que a assistência à saúde deve atender irrestritamente a toda população. Suas diretrizes são a administração descentralizada, a integralidade do atendimento e a participação da comunidade. O SUS representa a mais importante instituição jurídica do Direito Sanitário brasileiro, integrando e organizando todas as outras que fazem parte do universo sanitário no país.
Não obstante constituído como sistema público, o SUS compreende as redes pública e privada de saúde, esta última utilizada por meio de contratação ou convênio firmado com o Poder Público, conforme as previsões constitucionais relativas ao tema.
São objetivos a serem perseguidos pelo SUS: a redução de riscos de doenças e de outros agravos à saúde, bem como o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A lei 8080/90 detalhou de maneira ainda mais criteriosa os objetivos a serem buscados pelo SUS, complementando o dispositivo constitucional: a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do dever do Estado de garantir a saúde; a formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos e doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação; a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção e proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.
O SUS necessita de financiamento permanente, munido de constância e equilíbrio suficiente para garantir o cumprimento dos objetivos constitucionalmente estabelecidos. Por essa razão a Constituição tratou do financiamento das ações e serviços de saúde, sendo complementada pelas Leis 8080/90 e 8142/90.
