Resolução Normativa 395 da ANS (Prestação de serviços)
De acordo com a Resolução Normativas 395 da ANS, todas as operadoras de médio e grande porte (salvo aquelas exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões) devem disponibilizar unidade de atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos.
Devem, ainda, as operadoras de grande porte (ou seja, aquelas com mais de 100 mil beneficiários), disponibilizar atendimento telefônico ao consumidor durante 24h, 7 (sete) dias por semana. Nas operadoras de pequeno e médio porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, o atendimento telefônico deverá ser disponibilizado no horário comercial, somente nos dias úteis.
Ademais, sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial.
Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário, sendo certo que as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor.
Havendo negativa de procedimento ou serviço, a operadora deverá informar detalhadamente ao beneficiário o motivo da negativa, sendo indicada a cláusula do contrato ou dispositivo legal que justifique; o beneficiário pode requerer o envio dessas informações por escrito no prazo máximo de 24h; bem como nova análise da sua solicitação e, se a operadora dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração.
A Resolução Normativa prevê multa de R$ 30 mil para a operadora que não observar as regras dispostas na normativa. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, também será aplicada multa, em valores que vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
