3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para compor o equilíbrio da relação existente entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, a fim de evitar a judicialização dos conflitos, é essencial que seja utilizada a ponderação. Em todos os momentos, e por todas as partes envolvidas.
É crucial que os contratos entabulados entre as partes reúnam técnica e clareza, e acima de tudo, respeitem os direitos e prerrogativas de todos os envolvidos, sem onerar excessivamente nenhuma das partes.
Não é de hoje que o setor privado de assistência à saúde no Brasil vive dias difíceis. O momento atual deste setor é especialmente crítico e delicado. Maior indicador deste fato é a alienação de toda a carteira de clientes da Unimed Paulista, a maior do país, noticiada amplamente pelos veículos de comunicação.
Neste contexto, de um lado, as operadoras de planos de saúde enfrentam diariamente enormes responsabilidades, buscando constantemente o equilíbrio das variações financeiras (custos administrativos, médico e hospitalares) e atuariais (utilização assistencial do plano contratado pelos beneficiários).
É por meio dos valores das contraprestações mensais pagas pelos beneficiários que as operadoras realizam o pagamento das despesas geradas pela utilização dos serviços de assistência à saúde e também suas despesas administrativas e operacionais.
Guardam as operadoras de planos de saúde, ainda, a obrigação legal e contratual de reajustar anualmente a remuneração dos prestadores de serviços de saúde integrantes da sua rede credenciada, havendo também a incidência dos índices inflacionários sobre os demais custos assistenciais (medicamentos, materiais, etc.) e operacionais, bem como a necessidade de integrar novas tecnologias e tratamentos de saúde, a um mercado consumidor cada vez mais exigente.
Além destes fatores que influenciam diretamente no aspecto financeiro das operadoras de planos de saúde, há o impacto referente a taxa média de utilização dos serviços de assistência à saúde contratados pelos beneficiários de planos coletivos de assistência à saúde, bem como, a limitação imposta pela ANS em relação ao reajuste dos preços das mensalidades dos planos individuais (13,55% no ano de 2015).
Por outro lado, o consumidor não pode ser prejudicado por estes fatores, sob nenhuma hipótese ou pretexto. É inegável que o consumidor é invariavelmente a parte mais frágil desta relação.
Isso não significa, no entanto, que qualquer pleito mereça imediata guarida jurisdicional, sem a necessária ponderação acerca do conflito posto: o direito à saúde e à própria vida e dignidade da pessoa humana, e a liberdade de mercado, de contratar, a força vinculativa dos contratos (relativizada sob o prisma de cada caso concreto) e a própria existência e continuidade salutar de uma atividade econômica.
Estes aspectos de grande relevância não devem ser postos em linha de batalha, mas lado a lado, conciliando-se os interesses, prerrogativas e direitos dos envolvidos, com ponderação, técnica jurídica e equilíbrio.
O beneficiário, por sua vez, precisa demonstrar que se enquadra nas hipóteses permitidas pela ANS e pela jurisprudência para a realização do procedimento solicitado.
REFERÊNCIAS
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Abstract: This article aims to demonstrate, through extensive research in legislation, normative resolutions of the Brazilian National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS), legal precedents and general principles of Law, if there is any obligation for Health Insurance Companies to cover the surgical procedures called dermolipectomy and abdominoplasty, whose need arise from undergoing gastroplasty.
Key words : Health and medical law – gastroplasty – dermolipectomy – abdominoplasty – obesity – health insurance – claim denial – consumer
