Direito médico e hospitalar: operadora de plano de saúde e a restrição de técnicas de tratamento.

É de conhecimento geral que a "saúde é direito de todos e dever do Estado". No entanto, a República Federativa do Brasil, através do SUS (Sistema Único de Saúde), não consegue atender com qualidade todos que necessitam a auxilio médico hospitalar. Diante dessa dificuldade, as empresas especializadas em Plano de Saúde vêm cada dia mais atraindo novos clientes e encarecendo cada mais e prestação desse serviço.

Os planos de saúde atualmente regulam no ato da contratação quais doenças não são passíveis de tratamentos pela operadora. Tal atitude diminui os gastos e consequentemente aumenta os das empresas do ramo.

Entretanto, não muito comum, mas, ocorrendo casos esporádicos em todo país, a restrição técnica de tratamento diminui ainda mais os gastos das operadoras de plano de saúde. Contudo, essa prática restritiva não é permitida, conforme veremos abaixo na decisão do Supremo Tribunal de Justiça.

O entendimento tem origem da 4ª Turma de Supremo Tribunal de Justiça, em recurso especial contra uma empresa de plano de saúde que não autorizou o procedimento robótico em paciente com câncer.

Em síntese o procedimento cirúrgico até foi autorizado pela Operadora de Plano de Saúde, mas, após o término do procedimento a mesma restringiu a cobertura alegando que houve procedimento com auxilio robótico. A nosso ver, aqui houve nitidamente manifestação repudiando procedimentos que encarecem o tratamento/cura.

Segundo o médico do presente caso cirúrgico, o procedimento era necessário, tendo em vista que, evita e metástase da neoplasia.

No que tange a decisão do juiz de 1º grau, este julgou ilegal a restrição da cobertura. Em sede de recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo, reformou-se a decisão.

Já a Ministra relatora Isabel Gallotti, do Superior Tribunal de Justiça, em Recurso Especial, disse que: “tratamento experimental é aquele que não há comprovação médico cientifica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo reestabelecimento da paciente.” (OAB São Paulo, Jornal do Advogado – Ano XXXIX – nº 390 – Dez 2013/Jan 2014, Pág. 21).

Em destaque a Ministra Isabel Gollotti na Jurisprudência já mencionada do STJ entende que “não pode o paciente ser impedido de receber o tratamento com método mais moderno em razão de cláusula limitativa”.

Diante do exposto acima a Ministra Relatora concluiu que: “sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da considerada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema.” (REsp 1320805).