Covid-19: direitos do beneficiário de plano de saúde

Inegável que litígios contra os planos de saúde, em tempos de pandemia, estão crescendo exponencialmente. Isso ocorre porque, com o aumento de sinistros e de pessoas que precisam de atendimento, os planos são detectados em uma situação vivenciada, tendo em vista que novas demandas são cobertas pelos custos da prestação de serviços para os beneficiários.

Mesmo antes da pandemia de covid-19, o montante de processos contra tais instituições já era relevante. Com o cenário causado pela pandemia, houve um aumento súbito das demandas judiciais, sobre matérias como: limites para aplicação, ações contra os danos abusivos de carência, exclusão de dependentes maiores de uma idade específica. Destacam-se os casos de cobertura negativa para urgências ou emergências, sob alegação de que o beneficiário se encontra em carência.

Nesse sentido, a Lei 9.656 / 98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 12, inciso V, trata sobre os períodos de carência. A alínea c, ao fazer referência ao referido artigo, assegura que o prazo máximo em casos de urgência e emergência é de 24 horas. Dessa forma, o Plano de Saúde não pode negar o atendimento ao beneficiário, incluindo as primeiras 24 horas da assinatura do contrato, em casos de urgência e emergência.

Além da disposição em lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que regula os Planos de Saúde do Brasil, também definiu que o Plano de Saúde deve realizar o atendimento de urgência e emergência, após 24 horas de vigência do contrato. A questão é: como essa situação fica em relação ao covid-19?

O primeiro aspecto que deve ser analisado é que a obrigatoriedade é definida por lei. Dessa forma, uma pandemia não causa o cancelamento da obrigatoriedade na prestação de serviços, independente da alegação de carência. Sendo assim, passadas as primeiras 24 horas de vigilância contratual, o beneficiário deve ser atendido se estiver em situação de urgência ou emergência, sendo ela mesma pela covid-19 ou não.

Diversas instituições de plano e seguro de saúde possuem como protocolo de atuação, mesmo que implicitamente, uma negativa de internações em caso de urgência e emergência, mesmo decorrido o lapso temporal de 24 horas. Isso porque, considerando uma condição delicada de saúde do beneficiário, espera-se que ele vá em busca de atendimento no Sistema Único de Saúde, ou que arque particularmente com despesas hospitalares.

Contudo, poucas pessoas sabem, mas é negativo de indenização por danos morais, pelos transtornos causados ​​pela instituição ao beneficiário que já se encontra em situação de vulnerabilidade. Além disso, existem recursos patrimoniais para custear o tratamento de forma particular, o beneficiário tem direito de receber indenização pelos danos materiais.

Em decisões recentes, os juízes permanecem defendendo o direito do beneficiário de receber o atendimento após o decurso das primeiras 24 horas de vigência contratual, considerando, principalmente, os empreendimentos para portadores ou suspeitos do covid-19. Nesse sentido, juiz Fábio de Souza Pimenta, da 32ª Vara Cível do TJSP, em processo judicial nº 1029663–70.2020.8.26.0100, esclareceu que: “é abusivo o plano de saúde por motivo de saúde a pacientes suspeitos ou efetivamente portadores de vírus em razão de carência contratual, pois todos esses casos, sem distinção, devem ser considerados urgentes ”.

Outro aspecto importante que deve ser analisado é o argumento de que as operadoras de saúde sustentáveis não são obrigatórias para manutenção do atendimento, após 12 horas, na modalidade do plano ambulatorial. Sendo assim, mesmo respeitando o decurso das 24 horas de carência, após 12 horas de atendimento ao beneficiário, o plano não possui mais danos pela sedação, exceto para a remoção do paciente para outro hospital de sua escolha.

O supramencionado protocolo de internação está estabelecido na Resolução nº 13 de 03 de novembro de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU. Seu art. 2º, diz que: O plano ambulatorial deve garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Contudo, os casos de beneficiários com covid-19 ou com suspeita, transferência para outra unidade de saúde, caso haja possibilidade de continuar com o atendimento no Sistema Único de Saúde, podem gerar transtornos que vão além do paciente. Transportar uma pessoa contaminada, por exemplo, gera riscos à saúde de todos os envolvidos no transporte. Além disso, os hospitais públicos, em muitos locais, já estão sobrecarregados no atendimento da doença.

Nesse sentido, uma coordenadora do Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública de São Paulo - Estela Waksberg Guerrini, afirmou que: “é um risco individual, mas também um removedor social do paciente infectado pela covid-19, que já está sendo atendido no hospital privado, para o hospital público ”.

Algumas nuances que envolvem a limitação de 12 horas de atendimento, para os beneficiários da modalidade ambulatorial, estão gerando contradições no Judiciário. Em defesa, uma instituição de Planos e Seguros de Saúde AMIL, declarou que a operadora não pode ser responsabilizada pelo paciente após 12 horas, caso tenha optado pelo plano ambulatorial, salvo para sua remoção para outra unidade hospitalar.

O Judiciário precisa ater-se aos princípios que norteiam nosso ordenamento jurídico, ante a ausência de discriminação expressa para a situação que atualmente se vivencia, pois, somente assim, poderá procurar uma solução adequada para cada caso, considerando todas as esferas de situações à questão relacionadas.