No Superior Tribunal de Justiça, a tese de que a negativa indevida e injustificada de cobertura a tratamentos e procedimentos enseja dano moral vem se tornando consistente.

É fato notório que os planos e seguros saúde constantemente negam a seus clientes coberturas aos mais variados procedimentos médico-hospitalares, determinados materiais, tratamentos e medicamentos.

Normalmente o fazem de modo genérico, informal, verbalmente, com base em cláusulas contratuais de legalidade duvidosa ou dispositivos normativos de interpretação ambígua.

Como resultado, é cada vez maior o número de consumidores que recorrem ao Poder Judiciário com forma de buscar tutelar o que entendem ser de direito e, não raro, cumulam-se as ações com pedidos de indenização por dano moral.

Durante muito tempo, os tribunais foram reticentes com a fixação de dano moral nesse tipo de caso.

O entendimento que prevaleceu durante muito tempo – e ainda é encontrado em algumas cortes -, é no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, direito à reparação por danos morais.

No caso específico de contratos de planos de saúde, no entanto, além de submeterem-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicabilidade é inconteste diante da edição da Súmula 469, STJ, há que se considerar a natureza dos bens jurídicos discutidos.

Com efeito, por trás de ações envolvendo planos de saúde, via de regra há um paciente já debilitado em sua saúde, angustiado, e que se vê obrigado a socorrer-se de advogados, defensores públicos e juizados especiais, como forma de tutelar direitos que, na grande maioria das vezes, são legítimos.

Diante disso, tem-se verificado recentemente uma tendência dos tribunais – e especialmente das cortes superiores -, no sentido de reconhecer que as negativas indevidas e injustificadas de coberturas a procedimentos e tratamentos vai além da esfera de simples descumprimento contratual ou mero dissabor, ensejando a ocorrência de danos de ordem moral.

A Constituição Federal em seu artigo 5º consagra a tutela do direito à indenização por dano material ou moral decorrente da violação de direitos fundamentais, tais como a honra e a imagem das pessoas:

"Art. 5º, CF: (...)

V – é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo além de indenização por dano material, moral ou à imagem".

X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação (...)".

Assim, a Constituição garante a reparação dos prejuízos morais e materiais causados ao ser humano. Este dispositivo assegura o direito da preservação da dignidade humana, da intimidade, da intangibilidade dos direitos da personalidade.

O dano moral é uma lesão absolutamente subjetiva, atingindo apenas a vítima. É ela quem sofre diretamente no seu íntimo os respectivos efeitos. É ela quem perde o sono diante das dores, da angústia, do sofrimento. Tanto isso é verdade que a legitimação ativa para postular a devida reparação é única e exclusiva da vítima, não podendo qualquer outro pleitear tal direito.

Na lição de Yussef Said Cahali, dano moral é "tudo aquilo que molesta gravemente a alma humana, ferindo-lhe gravemente os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que está integrado".

Devido à sua natureza essencialmente subjetiva, o dano moral prescinde de prova efetiva, bastando a demonstração de prática de ato, pelo ofensor, capaz de causar, no homem médio, abalo de ordem moral

Afinada neste diapasão é a jurisprudência maciça do Superior Tribunal de Justiça, como é exemplar o seguinte aresto relatado pelo Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira (RSTJ 139⁄392): ‘O dano moral, tido como lesão à personalidade, à honra da pessoa, mostra-se às vezes de difícil constatação, por atingir os seus reflexos parte muito íntima do indivíduo – o seu interior. Foi visando, então, a uma ampla reparação que o sistema jurídico chegou à conclusão de não se cogitar da prova do prejuízo para demonstrar a violação do moral humano.’ E ainda: "Estando comprovado o fato não é preciso a prova do dano moral. (STJ, AGA 250722/SP, j. 19/11/1999, 3ª Turma, r. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 07/02/2000, p. 163)".

Diante disso, uma vez reconhecida a possibilidade legal de reparação pelos danos morais e à imagem do indivíduo, cabe considerar o disposto no artigo 944 do Código Civil, segundo o qual:

"Art. 944, CC: a indenização mede-se pela extensão do dano".

A partir daí, tem-se que o Código Civil em vigor estabeleceu que a indenização deve ser aferida em razão da extensão do dano, adotando o princípio consagrado na doutrina e na jurisprudência acerca do pleno ressarcimento da vítima, buscando restabelecer o equilíbrio rompido, quando não for possível a restituição in natura ou específica.

Ainda, como ensina Caio Mario da Silva Pereira: "em qualquer hipótese, o montante da indenização não pode ser inferior ao prejuízo, em atenção ao princípio segundo o qual a reparação do dano há de ser integral".

No Superior Tribunal de Justiça, a tese de que a negativa indevida e injustificada de cobertura a tratamentos e procedimentos enseja dano moral vem se tornando consistente.

A ministra Nancy Andrighi, da 3ª Turma do STJ já entendeu que "maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado de sua cura".

No mesmo sentido, a 4ª Turma do STJ recentemente entendeu que "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia do espírito".

Diante desse novo posicionamento que vem se solidificando nas cortes superiores, também os tribunais de segunda instância têm começado a reconhecer, com maior frequência, a incidência de dano moral nos casos relacionados à negativa de coberturas.

Trata-se de um passo significativo no sentido de impor – ainda que indiretamente -, que os planos de saúde preocupem-se em não negar coberturas de forma aleatória, genérica e indiscriminada.


Autor

  • Luciano Correia Bueno Brandão

    Advogado em São Paulo, titular do escritório Bueno Brandão Advocacia. Pós-Graduado em Direito Processual Civil pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). Pós-Graduando em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito (EPD). Extensão em “Responsabilidade Civil na Área de Saúde” pela Fundação Getúlio Vargas (GVlaw) e “Prática de Processo Civil” junto ao Instituto de Pesquisa em Teoria Geral do Direito e Biodireito. Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da ”Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica” da OAB/SP. Membro efetivo da "Comissão Especial de Direito Médico" da OAB/SP. Membro da World Association of Medical Law.

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Como citar este texto (NBR 6023:2002 ABNT)

BRANDÃO, Luciano Correia Bueno. O dano moral e os planos de saúde. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 16, n. 3012, 30 set. 2011. Disponível em: <https://jus.com.br/artigos/20102>. Acesso em: 21 maio 2018.

Comentários

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    sonia

    Sr Luciano,pode me ajudar? plano de saude empresarial da intermedica, resolvemos então ir para o plano golden gross,haja vista que me informaram que era um dos melhores planos de saude,faço tratamento na rede publica de um tumor na hipofise desde 2011onde sempre tive todos os exames realizados pelo plano anterior ou seja intermedica.No momento da contratação do plano informei que tinha um tumor na hipofise,não teve problema assinamos o contrato posou se algum tempo o medico solicitou um exame de ressonancia magnetica para saber e acompanhar o tumor e seu desenvolvimento,fui a clinica passei o pedido medico,aguadei 2 dias retornei a clinica onde a moça disse que não tinha resposta, insistimos varias vezes dai veio o resposta que precisaria de uma solicitação por escrito da minha patologia então retornei ao medico onde o mesmo fez o relatorio ressaltando a necessidade do exame retornei a clinica e passamos a solicitação mais 2 dias sem respostas dai resolvi ligar e saber o que estava acontecendo então a atendente da goldem disse que a solicitação deveria ser do proprio punho do medico, todas as solicitações que eu enviei era de proprio punho justifiquei passando por fax e nada do pedido ser autorizado eu estava de licença maternidade na minha filha e retornando ao tratamento deixado por nove meses por causa da gravidez fiquei abalada psicologicamente, meu leite materno sumiu,as dores de cabeça devido ao problema que tenho foram constantes, necessitava do exame para pegar a medicação na farmacia de autocusto visto que o remedio custa 265.00.Me senti humilhada constrangida liguei varias vezes e me passamvão de um ramal para outro e solução nada então devido a gravidade paguei o exame no valor de 900.00 junto a ANS o plano me reenbolso esse valor.mas agora entrei nas pequenas causa por Danos Morais por humilhação e constrangimento quero seu parecer por favor agradeço sonia

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