RESUMO: Este trabalho visa expor a problemática da concessão de benefícios previdenciários em casos de transtornos mentais. Tomaram-se por base as diretrizes médicas do Instituto Nacional da Seguridade Social para entender a causa de algumas doenças mentais, bem como a previdência social as enxerga e a complexidade da perícia médica.
1. INTRODUÇÃO
Este artigo aborda algumas doenças psíquicas que são causa geradora de benefício previdenciário.
Há ainda que considerar o crescente número de benefícios concedidos a portadores de doenças mentais, e que esse número vem crescendo mais a cada dia, o que demonstra que o ambiente de trabalho muitas vezes influi para a origem ou mesmo o agravamento de doenças mentais ocupacionais.
Por fim, ressalta-se a importância da perícia médica no trato desse tema tão delicado.
2. CONCEITOS DE SEGURIDADE SOCIAL, PREVIDÊNCIA E SAÚDE
Segundo Alexandre de Moraes a base constitucional da ordem Social é o primado do trabalho, e o objetivo o bem estar e a justiça sociais. Para ele:
A seguridade social foi constitucionalmente subdividida em normas sobre a saúde, previdência social e assistência social, regendo-se pelos princípios da universalidade da cobertura e do atendimento, da igualdade ou equivalência dos benefícios, da unidade de organização pelo Poder Público e pela solidariedade financeira, uma vez que é financiada por toda a sociedade.2
Os sistemas de proteção social têm suas origens na necessidade de neutralização ou redução do impacto de determinados riscos sobre o indivíduo e a sociedade.A formação destes sistemas resulta da ação pública que busca resguardar a sociedade dos efeitos dos riscos de doença, velhice, invalidez, desemprego e de outras formas de exclusão social, como renda, raça, gênero, etnia, cultura, religião, etc.3
Dentro da Seguridade Social, destaca-se o instituto da Previdência Social, que fornece benefícios aos seus filiados, quando da ocorrência de algum fato gerador de benefício previdenciário. O presente trabalho discorrerá sobre os benefícios cujo fato gerador são doenças mentais, com enfoque na importância da perícia médica.
O Artigo 1º da Lei 8213/1991 preceitua que a Previdência Social será mediante contribuição e tem por fim assegurar aos seus beneficiários meios indispensáveis de manutenção, por motivo de incapacidade, desemprego involuntário, idade avançada, tempo de serviço, encargos familiares, prisão ou morte daqueles de quem dependiam economicamente.
Para entendermos o funcionamento da previdência social, antes se faz necessário entendermos o que é saúde.
Segundo a ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) saúde é: o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença.
Há uma tendência de associarmos a saúde ao estado físico de um indivíduo, contudo o estado físico é apenas uma das faces da saúde, que abrange ainda o estado social e também o estado mental. Uma pessoa pode estar muito bem fisicamente e socialmente, mas padecer de doenças mentais aparentemente ocultas, mas que lhe trazem grandes prejuízos, tornando –o um indivíduo doente e muitas vezes incapacitado.
3. DA INCAPACIDADE PARA O TRABALHO E DOS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
Aqui, inicialmente importante tecer uma diferenciação: o que gera benefícios previdenciários não é a doença em si, mas a incapacidade ao trabalho ocasionado pela doença. Nos dizeres do Prof. Carlos Alberto Vieira de Gouveia:
No que tange ao Direito Previdenciário, temos que ter em mente que a Doença não gera benefício algum, pois, o contexto de geração natural de incidência de concessão social de benefícios é a INCAPACIDADE. 4
O Estado tem um papel muito importante nessa fase da doença, que é a identificação do doente, a causa da sua doença, a extensão do mal, a existência de incapacidade ou não para o labor, e por fim a retirada ou não do indivíduo de seu ambiente de trabalho, a fim de proporcionar melhor qualidade de vida e tratamento adequado.
Nas doenças mentais esse processo pode ser um pouco mais complexo, uma vez que muitas vezes essa incapacidade se demonstra aos poucos e sem ocorrências físicas.
De acordo com as diretrizes médicas do INSS para doenças mentais, a abordagem qualitativa das incapacidades mentais e comportamentais depende da avaliação do grau de desempenho em quatro esferas:
• Atividades da Vida Diária (AVD’s: autocuidado, comunicação, atividade física, função sensorial, atividade manual não-especializada, deslocamentos/viagens, função sexual, sono, trabalho, atividades recreacionais);
• Funcionamento social;
• Concentração;
• Adaptação.
Apenas depois de uma análise atenta desses critérios, o médico perito poderá dizer se o segurado encontra-se incapaz.
Nas palavras de Carlos Alberto Vieira de Gouveia a incapacidade laborativa é a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doenças ou acidente.5
Nessa linha, o conceito de incapacidade deve ser analisado quanto ao grau, duração e abrangência. Toma-se por base aqui, o Manual de Perícia Oficial em Saúde do Servidor Público Federal – 2010, que com pequenas alterações não significativas, abrange a ideia central de grau, duração e profissão a ser analisada na incapacidade laborativa:
Quanto ao grau: a incapacidade laborativa pode ser parcial ou total: a. considera-se como parcial o grau de incapacidade que permite o desempenho das atribuições do cargo, sem risco de vida ou agravamento; b. considera-se como incapacidade total a que gera impossibilidade de desempenhar as atribuições do cargo, não permitindo atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos servidores detentores de cargo, função ou emprego.
Quanto à duração: a incapacidade laborativa pode ser temporária ou permanente:a. considera-se temporária a incapacidade para a qual se pode esperar recuperação dentro de prazo previsível;b. considera-se permanente a incapacidade insuscetível de recuperação com os recursos da terapêutica, readaptação e reabilitação disponíveis à época da avaliação pericial.
Quanto à abrangência profissional: a incapacidade laborativa pode ser classificada como: a. uniprofissional - é aquela em que o impedimento alcança apenas uma atividade específica do cargo, função ou emprego; b. multiprofissional - é aquela em que o impedimento abrange diversas atividades do cargo, função ou emprego;c. omniprofissional - é aquela que implica a impossibilidade do desempenho de toda e qualquer atividade laborativa que vise ao próprio sustento ou de sua família.
Vencido os conceitos de incapacidade, necessário conhecer os benefícios dos quais os segurados fazem jus em caso de incapacidade laborativa:
aposentadoria-por-invalidez" data-type="category">aposentadoria por invalidez – De acordo com o disposto no artigo 42, da Lei 8.213/91, a aposentadoria por invalidez é devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, e ser-lhe-á paga enquanto permanecer nessa condição.
AUXÍLIO DOENÇA - Institui o artigo 59, da Lei 8.213/91, que auxílio-doença é o benefício recebido pelo segurado que ficar incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual, por mais de 15 dias consecutivos.
AUXÍLIO ACIDENTE – Diz o artigo 86 da Lei 8.213/09 que o auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem sequelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam.
4.PECULIARIDADES DA PERÍCIA MÉDICA EM DOENÇAS MENTAIS.
Para se averiguar o benefício correspondente a incapacidade do segurado, se faz necessária uma perícia médica apurada, com profissionais dedicados e bem-intencionados. Se na perícia médica de incapacidade cujo fato gerador são doenças comuns, há uma certa complexidade, a perícia médica de incapacidade por doença mental tem alta complexidade e demanda comprometimento do profissional de saúde que o realiza.
De acordo com as Diretrizes Médicas do INSS para Doenças Mentais, para a avaliação de transtornos mentais, deve-se considerar sua gênese biopsicossocial. Tal situação determina peculiaridades a serem observadas, que são inerentes à área, pela maior vulnerabilidade tanto do avaliado, quanto do avaliador.
Dentre elas pode-se dizer que:
• Há que se considerar dois eixos de observação: o longitudinal (que corresponde à linha da vida, com início desde o período pré-natal até o momento presente) e o transversal (que corresponde ao exame do estado mental na ocasião da avaliação);
• Existe o predomínio de elementos abstratos para a análise das funções psíquicas;
• Há ausência de exames complementares comprobatórios na maioria dos casos;
• Pode haver, na avaliação, a presença de julgamento de valores e preconceitos com relação a um possível portador de transtorno mental;
• Há dificuldades na entrevista, quanto à colaboração para o fornecimento de informações e na credibilidade da descrição sintomática;
• Há maior rejeição por parte da população em questão, por ser mais sujeita às dificuldades do mercado de trabalho, o que leva a risco de desemprego e danos sócio-econômicos;
• Há dificuldade na validação dos informes técnicos fornecidos por profissionais diversos, trazidos para a perícia;
• A avaliação, visto as características já citadas, exige atenção diferenciada por parte do perito.
Levando-se isso em consideração, separamos algumas doenças mentais de maior incidência nas causas de incapacidade laborativa, e a forma como deveriam ser analisadas pelos peritos do INSS:
4.1. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (F31)
O transtorno afetivo bipolar (TAB) é caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados. Este distúrbio consiste de uma elevação do humor, do aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania). Em outros momentos, há rebaixamento do humor e redução da energia e da atividade (depressão). Cursa com alternância entre estas manifestações.Podem ocorrer casos de episódios depressivos prolongados e/ou freqüentes e predominantes, porém a existência de um episódio maníaco ou hipomaníaco é imperiosa para o diagnóstico de bipolaridade. Na predominância de quadro depressivo grave, o prognóstico é pior. Quando a intensidade dos sintomas depressivos encontra-se exacerbada, surge o risco de suicídio.O transtorno cursa com crises que costumam durar de duas semanas a quatro meses, podendo ocorrer até a remissão espontânea mesmo sem tratamento. A intervenção médica abrevia o sofrimento e, principalmente, visa a prevenir o risco de suicídio. Pode apresentar, durante o seu curso, episódios psicóticos (F31.2), situação que torna o prognóstico do transtorno mais reservado. Podem, durante a depressão, ficar em estados de catatonia ou estupor por longo tempo. O ajuste medicamentoso é mais prolongado e difícil.
CONDUTA MÉDICO PERICIAL
O prognóstico do TAB depende de:
• Existência de mais de duas crises no período de um ano
• Ocorrência de mais de quatro sintomas.
• Dependência química (álcool e drogas)
• Alternância rápida entre mania e depressão (ciclagem rápida)
• Risco e tentativa de suicídio
• Presença de sintomas psicóticos
Em alguns casos, especialmente no surgimento de sintomas psicóticos, pode-se deparar com indivíduos inclusive interditados do ponto de vista judicial, como medida de proteção.Do ponto de vista pericial, a atividade laborativa dependerá da resposta efetiva ao tratamento e da persistência de sintomas psicóticos. Para estes, o prognóstico é reservado.Nos intervalos entre as crises, é comum o indivíduo ficar totalmente remido dos sintomas e ter sua vida normal.
4.2. EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS (F32.2) e EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS (F32.3)
Nas depressões graves, é comum na história familiar uma personalidade prévia, tímida, evitativa, que perdura desde a infância e a adolescência. Também nos casos graves, o risco de suicídio é elevado; com uma taxa entre 10% e 25% de consumação da intenção. A pessoa se sente alvo de perseguições por colegas, familiares e chefes. Percebesse foco constante de difamações e zombarias. Faz de um sorriso, uma brincadeira; de um comentário no trabalho ou em família, um motivo para insegurança e desconfiança.Nestes indivíduos, as crises de choro são freqüentes, longas e constantes, a qualquer hora e em qualquer lugar. Apresentam tendência ao isolamento, num círculo vicioso, aprofundando a gravidade do quadro. Quando presentes, os sintomas psicóticos, do tipo alucinações e delírios, são, em geral, ligados à baixa estima e à culpa, mesmo imotivadas.
CONDUTA MÉDICO PERICIAL
Na depressão leve ou moderada, o prognóstico é bom, se tratado adequadamente com antidepressivos e psicoterapia, com remissão dos sintomas entre duas a seis semanas. A eventual incapacidade laborativa está condicionada ao ajustamento da dose, à atividade exercida (avaliar risco para si e para terceiros) e à melhora dos sintomas, lembrando-se de que há adaptação ao medicamento em torno de 60 dias. O uso continuado de medicamentos, após este período, não é, por si só, motivo para manutenção de afastamento laborativo. Já para a depressão grave com ou sem sintomas psicóticos, é necessária maior atenção por parte do perito, pois estas graduações requerem maior atenção, pelos riscos inerentes. Um indivíduo que apresenta um quadro depressivo grave, com tratamento médico bem-sucedido, pode recuperar a sua saúde em até seis meses.Os maus resultados, quanto ao retorno ao trabalho, em prazo compatível, ocorrem por falta de adesão, rejeição e/ou abandono ao tratamento, orientação incorreta ou mesmo simulação (“ganho secundário”). Como o tratamento é longo, o alívio dos sintomas pode levar à interrupção da medicação prescrita, dando ensejo a recaídas.
4.3. SÍNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL OU “SÍNDROME DE BURNOUT” (Z73.0)
É um transtorno grave de tensão emocional crônica relacionada ao trabalho, em que o estresse chega às últimas conseqüências e leva o organismo a esgotamento por exaustão. Clinicamente o indivíduo torna-se improdutivo, irresponsável, indiferente, desatencioso, frio emocionalmente, embotado e empobrecido em seus vínculos afetivos e laborais.6
O termo foi cunhado nos EUA, na década de 1970 pelo psiquiatra Herbert Freuderbergh7, observando que vários profissionais com os quais trabalhava na recuperação de dependentes químicos, apresentavam no decorrer do tempo, queda de produção, desmotivação, distúrbios de humor, exaustão e desgaste físico e emocional evidente. O Dr Freuderbergh se inspirou quanto à denominação, no título de um romance do famoso escritor Graham Greene –“A Burn Out Case” (“Um Caso Liquidado”). Naquela década iniciou-se um processo de conscientização da importância de associar distúrbios psicoafetivos ao aumento de pressão, estresse e tipo de trabalho realizado, principalmente os que concernem à área de saúde, social e humana. Na gíria inglesa, “Burnout” identifica os “usuários de drogas que se deixam consumir pelo vício”. Literalmente, o termo expressa o sentido de “Combustão Completa”.
O perfil do atingido caracteriza-se em serem profissionais idealistas, exigentes, perfeccionistas, submetidos aos fatores acima relacionados e frustrados ou sobrecarregados cronicamente, diante de suas expectativas e responsabilidades profissionais. Atualmente, existe consenso em assumir o modelo de Síndrome De Burnout com base em três dimensões descritas por Maslach & Jackson, ficando da seguinte forma:
A Síndrome seria uma conseqüência de eventos estressantes que predispõe o indivíduo a vivenciá-la. Também seria necessária a presença de uma interação trabalhador–cliente, intensa e/ou prolongada, para que os sintomas se produzam.8
A Síndrome de Burnout não aparece repentinamente como resposta a um estressor determinado. Esta é uma importante diferença entre Burnout e reação aguda ao estresse, estresse pós-traumático assim como às reações de ajustamento, que são rápidas e determinantemente objetivas. O quadro de Burnout vai se instalando insidiosamente e depende da série de fatores citados nos itens anteriores (prevalência, perfil, relação com cliente, etc...).
É importante citar que, apesar de os fatores predisponentes serem importantes, o profissional, mesmo submetido à sobrecarga de trabalho, ao estresse e pressões crônicas no âmbito profissional, quando tem sua auto-estima elevada, reconhecimento e simpatia do cliente quanto à sua profissão/função, raramente desenvolverá Burnout.
Estudos realizados no Brasil mostram que categorias profissionais como médicos, enfermeiros, assistentes sociais, professores, bancários, agentes penitenciários, policiais, apresentam alta incidência de Burnout.9 Há muitos anos, organizações do trabalho já alertavam para a alta incidência de Síndrome de Burnout nos controladores de voo em todo mundo.
CONDUTA MÉDICO-PERICIALEm geral este segurado está abaixo dos 45 anos, tem um bom perfil profissional e para ter o diagnóstico de Burnout, terá de estar empregado. O tratamento é principalmente psicoterápico, sendo por vezes necessário o uso de ansiolíticos e/ou antidepressivos, por algum tempo como coadjuvantes do tratamento base. O prognóstico dependerá de como este trabalhador agirá diante da doença. O segurado que virá à Perícia Médica será aquele que evidencia o transtorno e por não poder, ou não conseguir, adoece física e psiquicamente.
Normalmente este segurado entra em Auxílio-Doença Previdenciário (“B31”) e com um “CID Secundário”, ou seja, de um dos sintomas que acompanham o Burnout: estresse prolongado, neurastenia, depressão, etc). Este indivíduo, se bem acompanhado pelo seu psiquiatra assistente, terá o diagnóstico de Burnout firmado, e retornará para conversão de B31 em B91. Caberá então ao perito médico avaliar todo o exposto neste texto, para ratificar ou não o diagnóstico de Síndrome de Burnout. Uma vez ratificado é caso para Auxílio-Doença Acidentário “(B91”), indubitavelmente. Quase invariavelmente, deve ser concedido o benefício, e deverá ser encaminhado à reabilitação Profissional, uma vez que seu problema se atém às funções que executa.O diagnóstico (CID) principal é Z73.0 e por vezes o CID secundário é Z60.5 (Assédio Moral), pois este quando existe, leva sem dúvida, à exaustão e estresse crônico e ao Burnout. Os dois CIDs são bastante interligados, embora nem sempre o Burnout venha como consequência do Assédio Moral, já tendo referido neste texto os fatores múltiplos predisponentes e eclosivos da síndrome em questão.Nesses casos classifica-se o segurado em um diagnóstico do CID-10 compatível com os sintomas do segurado. Experiência profissional do Grupo de Trabalho tem utilizado diagnósticos como Depressão Grave, Sem Psicose (F32.2), e como CID secundário, Reação Prolongada ao Stress (F43.1).
5. CONCLUSÃO
No início, muitas vezes as doenças mentais são negligenciadas por seus portadores, sendo entendidas como stress, ansiedade, tristeza, cansaço e tantos outros sintomas corriqueiros do dia a dia.
Por outras vezes, os portadores dessas doenças podem associá-las a sua atividade ocupacional, ao estresse a que são submetidos diariamente, ao medo de serem dispensados se não produzirem o suficiente, ao cumprimento de prazos e metas, aos atritos que possam vir a ter com outros colegas ou mesmo com superiores, a diferenças profissionais debatidas, ao não reconhecimento do trabalho realizado, entre outros.. São fatores como esses que levam à falta de motivação do trabalhador, a quadros de estresse, de extenuação física e mental, a crises de ansiedade e depressão, que podem evoluir para quadros graves e incapacitar o doente para o labor ou agravar a doença que já o acomete.
Assim, é nesse momento que a Previdência Social deveria atuar como um braço do Estado apto a diferenciar os doentes mentais e os indivíduos apenas fadigados pelo trabalho, a fim de proporcionar aos doentes um diagnóstico e um benefício correspondente ao grau de incapacidade que seu mal lhe acarreta.
Nesse ponto merece atenção especial a perícia médica do INSS ou mesmo judicial que diagnosticará a doença que causa a incapacidade bem como auxiliará o segurado em sua recuperação. Para isso, se faz necessário fortalecer o corpo médico de peritos na especialidade de psiquiatria e especialistas em doenças mentais a fim de prepará-los para receber, acompanhar e melhor conduzir os indivíduos acometidos de doenças mentais.
6. REFERÊNCIAS
AMADO, Frederico. Curso de Direito e Processo Previdenciário - 5ª Ed. Juspodvim, 2014
DIRETRIZES de conduta médico-pericial em transtornos mentais do Ministério da Previdência Social e do Instituto Nacional do Seguro Social (Brasília, Junho 2007);
FREUDENBERGH, H., Staff burn-out. Journal of Social Issues, 1974.
MASLACH, C., W.B. Schaufeli, and M.P. Leiter, Job Burnout. Annual Review of Psychology, 2001
IBRAHIM, Fábio Zambitte. Curso de Direito Previdenciário - 18ª Ed. Impetus, 2013
LEI nº. 8.213/91 disponível em <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8213cons.htm> acessado em: 20/08/2014.
LIMONGI-FRANÇA, A.C. and A.L. Rodrigues, Stress e trabalho: uma abordagempsicossomática. 2a. ed. 1999, São Paulo: Editora Atlas.
MASLACH, C. and Jackson, Manual MBI, Inventário Burnout de Maslach. 1997,Publicaciones de Psicologia Aplicada: Madrid.
MORAES, Alexandre Direito Constitucional 23 ed. São Paulo: Atlas, 2008
VIANA, A.L.V., Estratégias de Políticas Públicas de Extensão da Proteção Social em Saúde e Principais Marcos Teóricos. 2003: Brasília.
