Alguns Planos de Saúde, com o objetivo de atrair maior número de clientes, oferecem em seus contratos o benefício da remissão. Você sabe o que é isso e como funciona? A maioria dos consumidores não.

Alguns Planos de Saúde, com o objetivo de atrair maior número de clientes, oferecem em seus contratos o benefício da remissão. Você sabe o que é isso e como funciona?

A maioria dos consumidores não.

A Lei dos Planos de Saúde e suas Resoluções Normativas já garantem aos dependentes a permanência no contrato após a morte do titular, desde que assumam os pagamentos das mensalidades.

Pela cláusula de remissão, entretanto, em caso de falecimento do titular, o cônjuge e seus dependentes, adquirem o direito de permanência no plano de saúde sem a necessidade de pagamento das mensalidades, por períodos que variam de 03 a 05 anos, dependendo do contrato e da operadora.

Permanecem com direito a todas as coberturas contratadas e sem pagamento das mensalidades por 03 a 05 anos? Será mesmo?

Os contratos de planos de saúde são baseados na mutualidade dos riscos distribuídos entre todos os usuários, o que significa que os mais jovens e, em tese mais saudáveis e com maior capacidade de trabalho, pagam pela manutenção dos mais velhos (em tese, com menor capacidade de trabalho e menos saudáveis). 

Nesse post a informação sobre a mutualidade é importante apenas para que fique claro que não há gratuidade nenhuma no período de 03 a 05 anos de remissão oferecidos pelas operadoras, pois os valores que garantem essa remissão estão devidamente calculados desde a formação de preço dos contratos e são distribuídos por todos os usuários e em todas as faixas etárias, justamente em razão da mutualidade.

Mas afinal, o que é remissão?

Remissão significa perdão (diferente de remição com “ç”, que significa pagamento).

Pela remissão, o cônjuge e os dependentes que já participavam do plano de saúde quando do falecimento do titular, ficam perdoados do pagamento das mensalidades pelo período em que durar a remissão, mas mantêm todos os direitos, obrigações e garantias do contrato.

Atenção! Eu disse que a remissão é o perdão do pagamento das mensalidades pelo período estipulado. Apenas isso! O que significa que, durante esse período, o contrato continuará sofrendo reajustes anuais e por mudança de faixa etária normalmente, para que haja equilíbrio financeiro do contrato, ainda que perdoado o respectivo pagamento.

Ao término da remissão resta ao cônjuge a opção de assumir a titularidade do contrato e a responsabilidade pelo pagamento das mensalidades que foram atualizadas durante todo o período.

E é nesse ponto que se encontra uma das principais discussões sobre o “benefício” da remissão, já que o consumidor não é informado previamente de que seu plano de saúde permanecerá sendo reajustado e que, quando voltar a pagar as mensalidades, elas estarão devidamente acrescidas dos reajustes anuais e por mudanças de faixa etária havidas nesse mesmo período.

Este, entretanto, não é, nem de longe, o pior dos problemas, vez que pode ser facilmente corrigido passando-se a esclarecer prévia e detalhadamente o consumidor como manda o Código de Defesa do Consumidor.

Acreditem, há situações ainda piores que essa.

Já vimos que remissão não se trata, propriamente, de um “benefício” concedido “gratuitamente” pelas operadoras de planos de saúde, mas sim, de um “direito devidamente contratado”, na qual os custos foram previamente calculados, projetados e distribuídos por todos os usuários e em todas as faixas etárias em razão do mutualismo.

Muitas operadoras, entretanto, cancelam o contrato imediatamente após o término do período de remissão, infringindo norma expressa na Lei de Planos de Saúde que proíbe o cancelamento unilateral dos contratos.

Nos contratos coletivos empresariais e coletivos por adesão existem diferenciais que serão abordados mais adiante, mas nos contratos familiares, por exemplo, o cancelamento unilateral só pode ocorrer se houver fraude (e mesmo assim, somente após decisão em processo administrativo junto à ANS) ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de contrato, desde que o consumidor tenha sido prévia  e comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia.

Ora, acabamos de ver que a remissão é perdão para o pagamento durante determinado período, sendo ilógico considerar como inadimplência o mesmo período cujo pagamento foi perdoado em razão do próprio contrato. Portanto, o cancelamento unilateral do plano de saúde, logo após o término da remissão, é irregular, ilegal e considerado conduta abusiva das operadoras.

Há situações em que as operadoras vinculam a concessão da remissão à obrigação de os beneficiários assinarem previamente um pedido para a rescisão do contrato na data do falecimento do titular, mas para efetivo cancelamento em data futura, após o término da remissão.

Essa situação coloca o consumidor em ainda maior desvantagem, pois é coagido a pedir a rescisão do plano de saúde, mesmo não querendo rescindir, para poder beneficiar-se de um direito contratado e pelo qual, inclusive, pagou durante toda a vigência anterior ao falecimento do titular.

A cláusula contratual que vincula a concessão da remissão ao pedido prévio para rescisão futura, é abusiva e pode ser declarada nula judicialmente.

Se a Lei dos Planos de Saúde e suas Resoluções Normativas já garantem a permanência dos dependentes quando do falecimento do titular, qual a real intenção da existência da remissão?

A remissão surgiu nos contratos de planos de saúde muito antes da edição da Lei dos Planos de Saúde (1998) como um “benefício diferencial” de algumas operadoras e seu objetivo era, pura e simplesmente, captação de clientes no mercado.

Embora vendido como um “benefício” pensado para o momento crítico em que a família perde seu provedor, não se enganem acreditando que as operadoras de planos de saúde criaram um benefício movidas por pura solidariedade, pois são empresas e seu objetivo primordial é gerar e obter lucro.

Obviamente, como já abordado acima, os custos para a concessão da remissão estão devidamente calculados desde a formação de preço dos contratos e são distribuídos por todos os usuários e em todas as faixas etárias, justamente em razão da mutualidade.

Ocorre que a maioria das pessoas não lê os contratos de planos de saúde e não sabem a real extensão das coberturas contratadas e, em momentos de angústia pela perda de um ente querido, muito raramente se lembrarão que a cobertura para remissão existe, passando a assumir o pagamento das mensalidades imediatamente ou simplesmente cancelando o contrato de plano de saúde sem usufruir da cobertura contratada.

E é aí que as operadoras ganham. A cobertura para remissão não é automática e é concedida apenas para quem a solicitar. Os que não a solicitam, continuam pagando por ela em razão do mutualismo dos contratos, mas sem usufruir da cobertura.

E se os dependentes ainda estavam cumprindo carência quando do início do período de remissão?

Nada muda. A remissão é apenas o perdão para o pagamento das mensalidades por determinado período. Os beneficiários que estavam cumprindo carência permanecem na mesma situação até o cumprimento integral da carência, tendo direito à cobertura parcial temporária para os casos de emergência e/ou urgência.

Como ficam os reajustes durante o período de remissão?

Como visto acima, os reajustes continuarão sendo aplicados regularmente nos contratos, durante todo o período de remissão. Apenas o pagamento é perdoado.

É possível incluir beneficiários no período de remissão do contrato?

Depende. A lei garante a inclusão do cônjuge e filhos nascidos ou adotados durante a vigência do contrato e se durante a remissão o contrato está vigente, em tese pode haver inclusão sim, desde que nos limites do contrato. Por exemplo: se o contrato possuir cobertura obstétrica o parto dos dependentes estará coberto e o atendimento do recém-nascido também, desde que respeitados os limites do contrato e no prazo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção. É importante lembrar, entretanto, que a maioria dos contratos impõe limites de idade para a condição de manutenção dos filhos dependentes e veda a inclusão de agregados (netos).

E o que acontece após o término da remissão nos contratos coletivos empresariais e nos coletivos por adesão?

Os contratos coletivos empresariais são aqueles em que a empresa paga o plano de saúde para seus funcionários e respectivos dependentes. O titular do contrato, portanto, é aquele que possuí vínculo trabalhista ou estatutário com a empresa.

No caso de morte desse titular, o vínculo trabalhista ou estatutário se perde e nesse caso só haverá possibilidade de permanência dos dependentes se o contrato de trabalho houver estabelecido esse benefício para os dependentes do trabalhador. Nessa situação, entretanto, haverá direito à portabilidade para outra operadora com aproveitamento integral das carências já cumpridas.

Já nos contratos coletivos por adesão, aqueles em que existe vínculo em relação à classe profissional (como conselhos regionais, sindicatos, associações de classe, etc.), é o próprio profissional quem paga a integralidade do contrato para si e seus dependentes diretamente à operadora ou à sua administradora.

Assim, existindo a cláusula de remissão no contrato, a cobertura poderá ser concedida aos dependentes nos mesmos moldes que em um contrato familiar, pois embora seja coletivo por adesão, o grupo familiar aderiu ao contrato. Ocorre que, ao término da remissão, os dependentes terão seus contratos cancelados se não possuírem vínculo com a mesma categoria profissional, pois ficarão inabilitados para assumir a titularidade do contrato.

E nesses contratos coletivos por adesão, muitas vezes, ocorre a situação de exigência de pedido prévio dos dependentes para rescisão futura do contrato para só então conseguirem a concessão da remissão, já que haverá impedimento para assumir a titularidade em razão da categoria profissional, o que também se revela prática abusiva.

Súmula 13, de 03 de novembro de 2010 da ANS

Pensando nessas situações em que os beneficiários dependentes acabam sendo expulsos dos planos de saúde após a morte do Titular e término do período de remissão, e bem assim, nas garantias constitucionais da igualdade, dignidade da pessoa humana, liberdade, proteção e segurança jurídica e proteção da entidade familiar, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), considerando as hipóteses de manutenção de titularidade dos contratos previstas em suas resoluções normativas nº 186/2009 e nº 195/2009, editou a Súmula nº 13, de 03 de novembro de 2010 dispondo que

“O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”.

Assim, se o grupo familiar é admitido no contrato, em qualquer modalidade de contratação do plano de saúde, o que representa aumento no número de beneficiários e, consequentemente, aumento de receita para a operadora, o mesmo grupo familiar tem direito a todas as coberturas contratadas e dispostas em Lei, tendo garantido também o direito de permanência de seus dependentes no caso de falecimento do titular.

Essa, porém, é uma discussão e tanto,  que na maioria das vezes, acaba sendo levada ao Judiciário.

Fique atento! Se o seu contrato possuir cláusula de remissão e você estiver em dúvida sobre como agir, consulte sempre um advogado com todos os documentos do contrato em mãos, e deixe que ele seja sua voz na luta pelos seus direitos.


Autor

  • Alessandra Werson

    Advogada. Titular do escritório Werson Advocacia - Especializada em Planos de Saúde e na Área da Saúde em geral. Pós-graduada em Direito do Consumidor, Direito Processual Civil e em Gestão e Auditoria dos Serviços de Saúde. Graduação em Enfermagem. Extensão Universitária em Responsabilidade Civil na Área Médica.Membro da Comissão de Direito do Consumidor da OAB/SP Subseção de Santana de Parnaíba.Membro da Associação de Advogados do Estado de São Paulo (AASP). Realizo revisão de reajustes anuais e por mudança de faixa etária, negativas de cobertura, reembolso, remissão contratual, sinistralidade, cancelamento por inadimplência, responsabilidade civil dos profissionais de saúde e também de hospitais e clínicas. Realizo petições para outros colegas, audiências, sustentações orais, despachos, protocolos e cópias. Consultoria e Assessoria Preventiva para consultórios, clínicas e hospitais. Rede Social: https://www.facebook.com/WersonAdvocacia Site: https://wersonadvocacia.wordpress.com

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Como citar este texto (NBR 6023:2002 ABNT)

WERSON, Alessandra. O que você precisa saber sobre a Remissão nos Planos de Saúde!. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 22, n. 4959, 28 jan. 2017. Disponível em: <https://jus.com.br/artigos/55430>. Acesso em: 24 maio 2019.

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