Resumen: Ese artículo hace un breve repaso sobre la puesta en práctica del derecho a la salud pública, universal y gratuita en Brasil, desde el advenimiento del sistema único de sanidad hacía uno de sus actuales problemas, es decir, el enjuiciamiento masivo de demandas de fármacos y otros componentes. Propone, aún, una tarea a la Defensoría Pública en cuanto institución encargada de la defensa de los grupos vulnerables con reto en el éxito del sistema sanitario.
Palabras clave: Sanidad Pública. Brasil. Defensa Pública. Papel.
Sumario: Introducción. 1. El advenimiento de un sistema de sanidad universal y público. 2. El sistema sanitario público brasileño – SUS. 3. La puesta en práctica del derecho a la salud. 4. El papel de la Defensoría Pública: la difusión del conocimiento y los enjuiciamientos masivos. 4.1. Tareas Específicas. 5. Participación Ciudadano en las políticas públicas de sanidad. Conclusión. Referencias Bibliográficas.
Introducción
La Constitución de la República Federativa de Brasil, de 1988, establece que “la salud es derecho de todos y deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas que visen a la reducción del riesgo de la enfermedad y de otros daños y al acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación”.
La Defensoría Pública como órgano constitucional esencial a la función jurisdiccional del Estado es, por supuesto, promotora de los derechos humanos y defensora de los carentes económicos y tiene importancia fundamental en la integración de los usuarios del sistema, sea actuando como difusora de informaciones y formadora de sujetos empoderados, sea como demandante de mejoras y fiscalizadora de las políticas públicas de sanidad.
1. El advenimiento de un sistema de sanidad universal y público
El concepto de salud incluye el estado de integral bien-estar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad.
En Brasil, fue a partir del gobierno del presidente Getúlio Vargas (1934-1937) que las políticas sociales, incluso la sanitaria, fueron desarrolladas como propuestas gubernamental de considerable alcance social. Se puede identificar el paso precursor de la institucionalización de la salud pública. Los derechos laborales fueron fortalecidos, sobre todo por parte de los trabajadores urbanos, que sostenían políticamente el gobierno, fueron criadas instituciones de seguridad social, encargadas, aun, de la asistencia médica a sus beneficiarios, basada en el modelo médico asistencial privado y curativo.
De hecho, establecerán en el país dos fuentes de reglamento y prestación de servicios sanitarios, una por cargo del Ministerio del Trabajo, cuanto a los trabajadores sometidos al sistema oficial de seguridad social y otro al Ministerio de Educación y Salud, de carácter residual y con poca inversión pública.
Durante el gobierno militar, fue planeada la unificación de las instituciones de seguridad social y, en consecuencia, la creación del Instituto Nacional de Seguridad Social (1966), encargado de la recaudación de contribuciones y de gestionar las prestaciones y servicios de salud a los trabajadores formales (que hubieran cumplidos las exigencias legales para la actuación laboral), a excepción de los trabajadores sin vinculo formal de trabajo y los campesinos, con reducción de la inversión en la salud pública. Todo eso ha dañado gravemente la población brasileña, ya que el modelo, que priorizaba la medicina curativa, fue incapaz de contestar a las demandas naturales de salud colectiva, es decir, las endemias, las epidemias y el empeoramiento de los indicadores de salud (mortalidad infantil, índice de desnutrición etc.).
Así, se percibió la necesidad de reformulación del modelo de salud pública adoptado por Brasil, que debería centrarse en la medicina preventiva y en el acceso amplio, universal e igualitario. En el ámbito internacional, las discusiones desarrolladas en la Conferencia Internacional de Cuidados Primarios de Salud, en Alma-Ata (1978), dieron fuerza a los sanitaristas brasileños que deseaban cambiar la política de salud pública.
En marzo de 1986, durante la VII Conferencia Nacional de Salud, fue estructurado el nuevo sistema de salud brasileño, ahora unitario, apartado de la seguridad social, de carácter universal, gratuito y descentralizado. Fue, entonces, adoptado un concepto amplio de salud, como resultado de políticas económicas y sociales cuya análisis debería ser tomada de una perspectiva macroscópica y colegiada entre las distintas esferas gobernativas, de relevancia constitucional. Tales conclusiones subsidiaron la toma de decisiones de la Asamblea Nacional Constituyente.
2. El sistema sanitario público brasileño – SUS
Con el advenimiento de la Constitución de la República de 1988 se instituye, de manera formal, el sistema único de salud (SUS) cuyas bases remeten al fracaso del modelo médico asistencial privado, a través del cual la prestación de salud era admitida a parte de la población brasileña. Así, los derechos individuales fueron positivados en el capitulo constitucional de la seguridad social y los derechos colectivos en la parte destinada a la salud y a la asistencia social.
El SUS es un conjunto de acciones y servicios de salud tras gestión pública y estructurado en los principios y directrices fundamentales: la universalidad de acceso y alcance de sus acciones; la integralidad; la descentralización de la administración y la participación del pueblo.
El acceso a los servicios y acciones de salud es indiscriminado, es decir, cualquier ciudadano, sea cual fuera su renta, sexo, edad o clase social, tiene derecho al atendimiento público y gratuito.
La integralidad o acceso integral está correlacionado a la prestación de medidas terapéuticas, curativas o preventivas, integrantes de una cartera de servicios reputados sanitaria o socialmente necesarios para la población, como, por ejemplo, la campaña de vacunación para combatir la fiebre amarilla, en Brasil, cuya enfermedad es endémica.
La elección del procedimiento terapéutico es realizada según conclusiones de los estudios de carga de las enfermedades; la prioridades de la política nacional de salud; la medicina de evidencias; la evaluación tecnología en salud; los criterios bioéticos; las opiniones de los gestores y prestadores de salud; las necesidades sociales; los impactos económicos y organizativos y los cuestos de las tecnologías. A partir de ese momento, es posible que el usuario busque, en carácter suplementario, a otros servicios no suministrados en la red pública, como, por ilustración, las cirugías únicamente estéticas. Canadá también ofrece a su población un sistema de salud similar al de Brasil.
La descentralización identifica el aspecto de la administración sectorial del sistema, por las tres esferas gobernativas (federal, estadual y municipal), cuyas responsabilidades y atribuciones están dibujadas en la Ley Orgánica de la Salud (Ley Federal nº 8080/90) y, recientemente, en su reglamento, el Decreto Presidencial nº 7508/11.
El modelo de salud brasileña, centrado en la medicina preventiva y en la amplia asistencial médica e farmacéutica, tiene como pilar primordial el acompañamiento al paciente, a través del programa nombrado de salud de la familia y el soporte de las campañas profilácticas de vacunación y de diagnósticos.
De inmediato, es posible dividir la atención à la salud en: a) primaria: desarrollada por medio de los sistemas locales de salud, que suministran prácticas holísticas y generalmente se refieren a la prevención y al tratamiento de las enfermedades más comunes y endémicas; b) secundaria: destinada al tratamiento específico de enfermedades intermediarias y cuyas actuaciones anteriores no lograron éxito en combatirlas; terciaria: envuelve las enfermedades complejas acercadas de las subespecialidades médicas.
En síntesis, en Brasil, además del atendimiento médico, el sistema financia el diagnóstico; el tratamiento curativo (internaciones y cirugías); otros servicios de soporte a la salud (fisioterapia; psicología; terapia ocupacional entre otros) y el fornecimiento gratuito de fármacos.
El financiamiento de la salud es tripartirte, es decir, son mesclados recursos públicos federales, estaduales y municipales direccionados a mantener el sistema. De esa manera, las municipalidades deben invertir 15% de sus recetas fiscales y de toda la recaudación tributaria en salud; los Estados, 12% y el gobierno federal todo lo que fue gastado en el ano anterior añadido de la variación nominal del PIB, de acuerdo a la Enmienda Constitucional nº 29/00. Por eso, la responsabilidad por el éxito de la ejecución de las políticas públicas de salud es solidaria entre ellos, aunque se reconozca una división administrativa de atribuciones.
El pasado diciembre, el Congreso Nacional brasileño reglamentó la disposición constitucional que establece porcentuales mínimos de a inversión al establecer cuáles son los gastos en salud, cuyo proyecto de Ley espera sanción presidencial.
La reglamentación de los gastos en salud representa avanzo en la efectiva implementación del sistema de salud pública, en la medida en que se defina lo que, de hecho, significa invertir en salud. Es común, alcaldes y gobernadores consideraren gasto en salud una infinitud de situaciones que poca o ninguna relación mantenían con el tema, todo eso de manera a demonstrar el cumplimiento del vigente porcentual mínimo constitucional.
Según datos del Ministerio de Salud, Brasil ha gastado 3,6% del Producto Interno Bruto (PIB) en salud pública, en 2008. El gasto ascendió a casi US$ 61 mil millones. De acuerdo con la Organización para Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), el 56% de lo que es invertido en salud en el país viene de recursos públicos. En 2010, el gasto fue de 4% del PIB, aproximadamente, US$ 71 mil millones.
Aunque los gastos desde el punto de vista estrictamente monetario sean impresionantes, ésos valores aún suelen insuficientes para garantizar atendimiento adecuado de la población. Asimismo hay que considerar las dimensiones continentales de Brasil; las desigualdades socioeconómicas y culturales entre los rincones brasileños y los más de 135 millones de ciudadanos, potenciales beneficiarios del SUS. Se estima que el 28,6% sean usuarios exclusivos; el 61,5% no exclusivos y el 8,7% no usuarios, es decir, utilizan solamente los servicios sanitarios privados, conforme concluye encuesta del Consejo Nacional de Secretarios de Salud, en 2002.
Otra encuesta[1], recién publicada por la Confederación Nacional de la Industria, informa que el 24% de la población brasileña mantiene un seguro de salud privado y el 68% considera la red pública como la única o principal ofrecedora de servicios de salud.
El SUS es referencia mundial en el suministro de medicamentos y en la prevención y combate al SIDA; en la realización de cirugías cardiacas y bariátricas, en campañas de vacunación y combate al dengue; en la terapia renal y en el tratamiento oncológico. Posee el más grande programa público de trasplantes, que envuelve a alrededor de 555 establecimientos de salud y 1376 equipos profesionales, responsables de la realización de 15.527 trasplantes en 2005. El programa nacional de inmunización propició la erradicación de la fiebre amarilla, de la viruela y de la poliomielitis.
3. La puesta en práctica del derecho a la salud
El poder público, cualquier que sea la esfera institucional de su actuación en el plan federativo brasileño, no puede volverse indiferente al problema de la salud, bajo pena de incurrir en grave conducta inconstitucional, sin embargo que lo sea por censurable omisión.
El derecho subjetivo público a la salud proviene del derecho a la vida y del principio de la dignidad humana y, por eso, sostiene eficacia plena y aplicabilidad inmediata, sin depender de otro reglamento legal. De esa manera, es jurídicamente viable la exigencia judicial de la prestación material faltante, conforme lición del jurista brasileño Luís Roberto Barroso, para quien:
“Eficacia jurídica o simétrica es el nombre por lo cual se convenció designar la eficacia asociada a la mayoría de las reglas (…) la aplicación de la eficacia positiva a los principios aún es un construcción reciente. Su reto, sin embargo, sea cuando aplicables las reglas a los principios, es lo mismo: reconocer aquel que sería beneficiado por la norma, o simplemente aquel que debería ser atingido por la realización de sus efectos, derecho subjetivo a esos efectos, de manera que sea posible obtener la tutela especifica de la situación contemplada en el texto legal. Es decir: se los efectos pretendidos por el principio constitucional no ocurren – tenga la norma sido transgredida por acción u omisión –, la eficacia positiva o simétrica pretende garantizar al interesado la facultad de exigirlos directamente, en nivel judicial se necesario.[2] (n.s.)
Igualmente, el sistema normativo nacional albergó convenciones internacionales referentes al tema, confiriendo derechos al ciudadano, que deben ser respetados y promovidos por la sociedad y por el Estado general:
Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
Artículo 12.
1 Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
El Pacto de San José de Costa Rica, ratificado por Brasil en 1992, dispone:
Convención Americana de Derechos Humanos
Articulo 4º - Derecho a la vida.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete su vida, este derecho estará protegido por la Ley y en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente.
Tales normas internacionales de derechos humanos poseen status normativo supralegal, de manera que impiden cualquier norma infraconstitucional vocacionada a vaciar su contenido de protección, como decidió el Supremo Tribunal Federal brasileño, en el Recurso Extraordinario nº. 466.343, publicado en la Ata nº 33, de 03/12/2008 - DJE nº 236, y en el Habeas Corpus 87.585, informe de jurisprudencia nº. 531.
Asimismo dispone la Ley Federal nº 8080/90 (Ley Orgánica de la Salud), que establece condiciones para la promoción, protección y recuperación de la salud, organización y funcionamiento de los correspondientes servicios, en su artículo 2º, caput:
“Art. 2º. La salud es un derecho fundamental del ser humano, debiendo el Estado proveer las condiciones indispensables a su pleno ejercicio”.
La Ley Orgánica de la Salud garantiza a todos, indiscriminadamente, el acceso a la asistencia farmacéutica, que engloba las fases de abastecimiento de medicamentos, de atendimiento ambulatorial y hospitalario y del suministro de fármacos para el tratamiento proscrito por médico responsable.
En ese contexto, considerando que los recursos invertidos, a pesar de incrementados en los últimos años, aún son deficitarios y insuficientes para la demanda real; que el sistema sanitario como estructura posee una cartera de servicios cuya actualización y incorporación de nuevas tecnologías no acompañan, con la misma rapidez, la evolución de los procedimientos y técnicas de la medicina; que el usuario tiene el derecho al tratamiento integral y gratuito, el enjuiciamiento de pedidos de internación; la concesión judicial de medicamentos; la realización de tratamientos en el sistema privado y, hasta mismo en el exterior (como sucedió a los enfermos que viajaron a Cuba para que se cuidara de retinose pigmentar), tienen se desvelado como una de las cuestiones más preocupantes enfrentadas en las últimas décadas por los gestores de salud. Y, de cierta manera, entrabe al efectivo fortalecimiento del sistema, pues, al redistribuir los recursos públicos para atender a las decisiones judiciales, dejase de atender a otros sectores de la salud que necesitan de mayor inversión.
4. El papel de la Defensoría Pública: la difusión del conocimiento y los enjuiciamientos masivos
Se combate, ahora, no la tarea de corregir judicialmente una omisión estatal en la consecución de la política pública de sanidad, pero el excesivo enjuiciamiento de pedidos de tratamiento que siquiera fueron aprobados por los órganos sanitarios brasileños y tras los cuales aún pairan dudas a propósito de su eficacia curativa. Se estima que el gobierno federal gasta más de US$ 138 millones por año en ese tipo de proceso judicial.
Por otro lado, cabe señalar que el enjuiciamiento de esas cuestiones también es gracias a la ausencia de informaciones sobre la política pública de sanidad perseguida. Esa falta recae sobre normas básicas del sistema, tales como: los sitios de dispensación de medicamentos; el camino administrativo a ser trillado para obtener una consulta médica, un examen o una internación hospitalaria; la necesidad de inscripción el los equipos del programa salud de la familia, que son las puertas de entrada del sistema sanitario público. El desconocimiento y/o desinterés, a veces, generalizado, incluye tanto a los usuarios como a los propios Defensores, Abogados, Fiscales, Jueces, médicos y otros profesionales de la sanidad. En algunos casos, por no conocer el funcionamiento administrativo del sistema y su red de atendimiento favorecen juicios apartados de la realidad local.
La Defensoría Pública, se por un lado es responsable por iniciar procesos judiciales que objetivan la efectividad del derecho a la salud, en el ejercicio de su misión constitucional de asistir jurídicamente al carente económico, por otro, tiene por deber actuar en la mejora y en el éxito del sistema sanitario público, sea fomentando el debate interinstitucional, sea fiscalizando la ejecución de esas políticas públicas, promoviéndose, en todo circunstancias, la participación de usuario en la toma de decisión en materia de sanidad.
Por lo tanto, la Defensoría Pública debe tener asiento y voz en los Consejos de Sanidad, órganos según la organización política-administrativa brasileña, encargados de formular y discutir las políticas públicas sanitarias. Despuntan, así, dos necesidades básicas: 1) la actuación intersetorial y interdisciplinar; 2) la integración y interlocución entre órganos, gestores y usuarios.
La Ley Orgánica de la Defensoría Pública (Ley Complementar Federal nº 80/94) determina que el Defensor Público debe buscar la solucionar extrajudicial de los conflictos.
La asistencia jurídica integral y gratuita otorgada como función primordial de la Defensoría Pública por la Constitución de la Republica comprende la orientación, la defensa extrajudicial y judicial, la actuación conciliatoria cuando relativa a intereses y derechos de necesitados económicos ahí incluidos los ancianos, el consumidor, la crianza, el adolecente, el recluso y otros grupos socialmente vulnerables, que necesitan de especial protección del Estado.
En el ámbito de la función institucional conciliatoria, se propicia la integración entre la Defensa Pública y los órganos inmiscuidos en el sistema sanitario público con la finalidad de crear una cámara de conciliación en sanidad, a través de la cual serán solucionadas las demandas (como, por ejemplo, para el suministro de medicamentos o el acceso al sistema de plazas hospitalarias), sin recurrir a un proceso judicial.
Esa cámara conciliatoria sería compartida, de un lado, por los gestores de sanidad y, por otro, por los usuarios, en la cual serían discutidas maneras de atender, de forma personal, la necesidad apuntada. Así, solamente seria enjuiciadas aquellas demandas cuya previa conciliación no ha logrado frutos. Es lo que denomino de enjuiciamiento consciente de demandas de sanidad.
En otras palabras, se impone un cambio de foco como manera de reducir los gastos con procesos judiciales cuyas alternativas terapéuticas, en mayoría, componen el propio sistema.
No se puede olvidar, incluso, que procesos judiciales son empezados para discutir el empleo de medicamentos que, aunque suministrados por el Estado, no lo son para la enfermedad de la cual padece el usuario-autor. Es decir, sin embargo exista la prescripción médica, el gestor de sanidad rechaza el suministro del medicamento únicamente porque no previsto en reglamentos internos (directrices y protocolos terapéuticos) de su órgano. Es una cuestión que también podría ser objeto de deliberación por la cámara conciliatoria en salud.
El enjuiciamiento permanente y integral no soluciona el problema de la población que necesita no solamente de la prestación medico-farmacéutica, pero, de información sobre la estructura de funcionamiento del SUS, de sus derechos y deberes. En ese sentido, la Recomendación nº 31 del Consejo Nacional de Justicia, órgano acometido del control de las actividades judiciarias en el país.
El activismo judicial no mejoró el problema de acceso a los servicios y prestaciones sanitarias exactamente porque carecen a los magistrados de una visión macrosistêmica y colegiada de la salud brasileña. El Supremo Tribunal Federal, en el juicio de Suspensión de Tutela Anticipada nº 175 señalo por la prevalencia e importancia del sistema sanitario público.
4.1. Tareas Específicas
Así, son tareas de la Defensoría Pública en respecto a los usuarios del SUS:
· Movilizar la sociedad para el efectivo control y fiscalización social de la gestión del sistema, desde el momento de la elección de la política pública y asignación de recursos financieros hacia la fase final de ejecución – racionalización de las acciones y de los gastos con más transparencia;
· Actuar como agente difusor de derechos y fomentar la efectividad de la ciudadanía;
. Manejar y estimular la pesquisa en sanidad con reto en la difusión del estudio del derecho sanitario y, luego, sugerir políticas públicas;
· Convocar audiencias públicas para discusión de temas relevantes, cuyos interesados inmediatos serían los usuarios del SUS – función institucional – art. 4º, XXII, de la Ley Complementar Federal nº. 80/94;
· Fomentar y participar de encuentros en los pueblos con apoyo de las asociaciones de viviendas y, así, experimentar las necesidades locales y recibir las reclamaciones sobre el funcionamiento del servicio sanitario público para, luego, adoptar providencias administrativas o judiciales (Proyecto DPU en la Comunidad, DPU Polos de la Ciudadanía);
· Informar a cualquier persona del funcionamiento del sistema sanitario público y formular carteles específicos;
· Encargarse del acercamiento a los órganos, gestores y demás agentes públicos.