A tutela de urgência nos casos de obesidade mórbida, após o advento do Código de Defesa do Consumidor e da lei 9656/96

4. DA OBESIDADE MÓRBIDA3

A obesidade é um dos maiores problemas de saúde deste novo milênio, acometendo quase um terço da população mundial. Trata-se de um fenômeno multifatorial que envolve componentes genéticos, metabólicos, comportamentais, psicológicos e sociais, que requer a atenção do Estado, da sociedade e da família, para que sua morbidade não continue a se alastrar.

4.1. CONCEITO

A obesidade é uma patologia caracterizada pelo excesso de peso e que, normalmente, traz diversas outras patologias associadas, tão graves quanto a própria obesidade, ao que se costuma chamar de co-morbidades.

O critério objetivo para se determinar a obesidade mórbida é o Índice de Massa Corpórea (IMC) superior a 40 Kg/m2, embora para fins de tratamento cirúrgico, a Resolução nº 1.766/05 do Conselho Federal de Medicina (CFM), Anexo B, equipara à obesidade mórbida, o portador de obesidade severa (IMC entre 35 e 40), desde que acompanhada das co-morbidades próprias da doença, reconhecendo assim, sua gravidade.

Apesar da polêmica ser tão recente, a obesidade não é um fato novo, pois desde há muito já temos obras refletindo padrões estéticos valorizando as formas arredondadas, mas somente no final do século passado os estudos sobre a influência do excesso de peso ganhou um cunho científico.

4.2. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

O percentual de obesos tem evoluído significativamente, atingindo indistintamente pessoas de todas as faixas etárias, sexos, classes sociais e localidades do mundo, como denota o gráfico a seguir sobre a prevalência global da obesidade, fruto de pesquisa realizada entre 1988 e 1994, envolvendo homens e mulheres de 14 países com estágios de desenvolvimento diferentes.

Este estudo demonstrou ainda que, apesar dos EUA ocuparem a quarta posição no total de obesos pesquisados, foi o país que apresentou a maior taxa de crescimento da obesidade nos últimos 25 anos, seguido da Austrália e da Inglaterra.

A evolução da incidência nos EUA foi tão significativa, que a obesidade tem sido considerada uma epidemia e se transformou em problema de saúde pública, ocupando o segundo lugar em número de óbitos por causas evitáveis naquele país, gerando um gasto astronômico, que pulou de US$ 99 bilhões em 1995 (direta ou indiretamente) para US$ 117 bilhões em 2000 (sendo US$ 61 bilhões diretamente e US$ 56 bilhões indiretamente). No Brasil, o fenômeno também é preocupante, pois a taxa de ascensão ao ano é de 0,36 pontos percentuais para as mulheres e de 0,20 pontos percentuais para os homens. (MALHEIROS; FREITAS JÚNIOR, 2002, p.20)

Com o avanço dos estudos médicos sobre a influência do excesso de peso na saúde e na longevidade da vida humana, tornou-se imperioso estabelecer critérios objetivos de diagnóstico da obesidade e do peso tido como normal, o que só foi feito por autoridades médicas e políticas no Brasil em julho passado próximo. Até então, fazia-se referência tão somente ao CID e a estudos científicos de médicos, nutricionistas e pesquisadores.

Neste sentido, foi utilizado como elemento aferidor da distribuição de peso o Índice de Massa Corpórea (IMC), calculado segundo a fórmula IMC = Peso ÷ Altura 2 , e cuja variação, conforme tabela abaixo, indica o nível de peso da pessoa.

TABELA 01 - Classificação da Obesidade Segundo o Índice de Massa Corpórea (IMC) e Risco de Doença (Organização Mundial da Saúde)

Fonte: MANCINI, 2002, p. 1.

Não basta porém, diagnosticar a obesidade, é preciso também conhecer seus aspectos característicos para então ponderarmos sobre os riscos intrínsecos a tal patologia e podermos avaliar a capacidade do paciente reverter este quadro clínico através de controle alimentar, da prática de exercícios ou com o uso de medicamentos inibidores de apetite ou que minimizem a absorção calórica, para que, só então, possamos precisar se há ou não necessidade de intervenção médico / cirúrgica, uma vez que sendo identificada a obesidade e classificada como mórbida, o risco de mortalidade a que está sujeito o obeso sofre um aumento de 250% em relação a pacientes não obesos (IMC <30). (MANCINI, 2002, p. 3).

4.3. FATORES DETERMINANTES PARA EVOLUÇÃO DA PATOLOGIA

Como fatores determinantes desta evolução, podemos apontar diversos fatores, sendo os mais significativos a vida sedentária, a cessação do tabagismo e a alimentação. Fatores étnicos e sociais não são significativos para o desenvolvimento da obesidade, embora no Brasil tenha se observado uma prevalência de pacientes nas classes econômicas mais baixas.

Com relação aos indígenas, os estudos demonstram um aumento no risco de desenvolvimento deste quadro clínico quando eles deixam seus hábitos culturais e adotam profissões e costumes ditos civilizados.

O sedentarismo é apontado por Mancini (2002), como o principal fator de desenvolvimento da obesidade, sendo mais significativo que a ingesta energética, segundo estimativas de ingestão energética realizada na Grã-Bretanha. Os avanços tecnológicos, que transformaram os controles remotos uma realidade em quase todos os lares e escritórios, bem como os aparelhos de telefone sem fio e celulares, têm contribuído decisivamente neste processo, pois reduziram significativamente as atividades diárias que auxiliavam na queima de calorias, como o simples mudar de canal da televisão ou levantar para atender a uma chamada telefônica.

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Outro elemento relacionado ao sedentarismo que tem provocado este crescimento descontrolado é o novo desenho urbano das principais cidades do mundo que afastaram as pequenas lojas dos bairros, levando o consumidor aos shoppings, o que substitui as pequenas caminhadas pela utilização de um meio de transporte outro qualquer, normalmente mais cômodo. Além disso, a dinâmica social e as cargas de trabalho elevadas têm retirado o ânimo de muitos pela prática de um esporte qualquer.

O fator alimentação é um item muito importante para se entender o problema da obesidade, pois, o que leva à obesidade é a ingesta de calorias em quantidade maior que a consumida pelas atividades diárias, e na busca da sensação de satisfação do "estômago cheio", ele acaba por comer mais do que o necessário, onde este quantum é cada vez maior, haja vista que, de um lado, o estômago é composto por tecido elástico, o que o leva a aumentar seu tamanho, e por outro, o obeso tende a compensar suas frustrações por ser "gordo" e rejeitado na sociedade, com a comida, levando-o comer por compulsão, o que torna a dieta uma tarefa quase impossível de se cumprir sem a ajuda de medicamentos.

Este item, em nossa estrutura cultural, deve ser analisado segundo os prismas da quantidade e da qualidade, pois tanto é prejudicial comer demasiadamente, ainda que alimentos saudáveis, quanto comer moderadamente, mas apenas alimentos ricos em calorias, como doces e gorduras. Neste sentido, novamente a modernidade tem contribuído para o crescimento da população obesa, posto que, com o ritmo acelerado dos grandes centros urbanos, aliados ao caos dos sistemas de transportes e a difusão dos restaurantes que cobram por quilo, as pessoas, via de regra, estão deixando de fazer as refeições em casa, onde o alimento pode ser elaborado de forma a conciliar sabor e qualidade, para comer nestes estabelecimentos, onde os alimentos são preparados em grande quantidade, com o uso de diversos produtos químicos e visando um equilíbrio entre sabor e lucro, o que resulta em refeições hipercalóricas e pouco saudáveis.

Embora o uso de alguns medicamentos, em especial os antipsicóticos, os antidepressivos, os antiepiléticos e os esteróides, possam induzir a um ganho de peso, este é insuficiente para causar a obesidade propriamente dita, a exceção dos corticóides ministrados em altas doses. (MANCINI, 2002, p. 5)

4.4. RISCOS E CO-MORBIDADES

Os males da obesidade mórbida vão muito além do desconforto com a imagem corporal, embora este fato por si só possa gerar conflitos internos capazes de gerar transtornos no âmbito sócio-ocupacional, tais como o acesso o acesso ao ensino superior, ao mercado de trabalho, e a dificuldade para manter relacionamentos amorosos, desencadeando ainda processos depressivos preocupantes. (SEGAL, 2002, p. 289)

A obesidade mórbida, assim como a AIDS, não bastasse a gravidade de seus efeitos, normalmente vem acompanhada de outras patologias, aqui denominadas co-morbidades, que expõem o paciente a diversos riscos e limitações.

Os riscos da obesidade, sobretudo a mórbida, não se limitam aos já expostos, que atingem basicamente ao corpo, mas atingem também a psique humana, causando distúrbios psiquiátricos, em razão da desvantagem social em ser obeso, o que leva o portador de tal patologia a viver em conflito interno, negando sua aparência deformada, mas tendo que ser socialmente agradável, para minimizar o preconceito a que está sujeito.

A internalização destes conflitos, associada à segregação nas esferas social, laboral e amorosa, podem acabar por desencadear problemas psicológicos nos portadores de obesidade mórbida.

Doenças como diabetes, hipertensão arterial, hiperlipemia (aumento da gordura no sangue), doença coronariana (angina e infarto), refluxo gastro-esofágico, doenças articulares, apnéia do sono, insuficiência respiratória e cardíaca, além de diversas formas de câncer (mama, útero, vesícula biliar, etc.), têm uma freqüência muito aumentada nos obesos, e são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade, da diminuição da expectativa e da qualidade de vida, ampliando o fator de risco a que estão submetidos, reforçando sobremaneira o perículum in mora a que estão submetidos os beneficiários de planos de saúde portadores de obesidade mórbida que são obrigados a recorrerem ao judiciário para terem autorizado seu tratamento médico hospitalar.

Um outro fato dramático que ilustra a gravidade da obesidade e que mostra a baixa expectativa de vida deste grupo de doentes é ilustrado ao se avaliar os indivíduos que entraram para o Guiness Book (O livro dos recordes), onde nenhuma das pessoas consideradas as mais pesadas ultrapassou os 40 anos de idade.

Para piorar, o grande obeso tem a sua doença "estampada na cara" para que todos o vejam, o julguem e o discriminem. Isto posto, não bastassem as doenças que trazem consigo, e a dificuldade em realizar os mais comuns dos atos cotidianos, essas pessoas são discriminadas e humilhadas pela pior de todas as doenças, o preconceito.

Por fim, apesar de tais considerações, mister se faz esclarecer que a identificação do risco para a saúde e para a vida do beneficiário de planos e seguros de saúde portador de determinada patologia, e, em especial da obesidade mórbida, cabe tão somente ao médico que o acompanha, o qual, após realização dos exames necessários, deve indicar o risco em relatório por ele assinado, não cabendo aos operadores do direito, por falta de capacitação técnica, entender de forma diversa.

Ainda que seja o douto julgador também graduado em medicina, o que lhe permitiria, em tese, compreender os detalhes da doença e assim entender o receio de dano irreparável ou de difícil reparação que fundamenta o pleito, este deveria ater-se às provas produzidas nos autos ou, havendo dúvida acerca da origem e veracidade das informações contidas no relatório médico, requerer uma perícia médica, mas nunca afastar de pronto a avaliação realizada pelo médico que o acompanha.

4.5. PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO DISPONÍVEIS

Da mesma forma que o magistrado não pode questionar o risco na demora do tratamento por falta de capacitação técnica, está ele impedido de conceder opção terapêutica diversa da prescrita, pois cada técnica possui sua indicação, sendo adequada para um determinado perfil de pacientes, e apenas seu médico, que conhece seu histórico clínico e tendo avaliado seus exames, pode indicar a forma que lhe garanta uma resposta adequada, sem expor-lhe a um risco desnecessário ou demasiadamente elevado.

E, nesse sentido, merece destaque recente julgado da Terceira Turma do STJ, que, à unanimidade, reconheceu que é o médico, e não o plano de saúde, quem decide sobre o tratamento do doente, que pode, tão somente, estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. No que concerne ainda à escolha do profissional que irá tratá-lo, em casos de tal jaez, onde os riscos de morte são tão altos, a sua escolha deve caber ao consumidor/paciente, posto que sua vida e saúde estão protegidas por garantias fundamentais e constituem bens infungíveis, não se confundindo com um simples equipamento, que pode ser submetido a concerto por várias vezes e, depois, ante o insucesso destas tentativas, ser substituído por outro.

No que se refere à obesidade mórbida, existem várias alternativas terapêuticas que, combinadas, conseguem boas perdas de peso, como as dietas de baixas e muito baixas calorias, a psicoterapia, a terapia comportamental, o exercício físico, e algumas drogas como a sibutramina e o orlistat (plenty, reductil e xenical) que incrementaram o arsenal terapêutico da obesidade.

Porém, quando se trata de obesidade mórbida, essas medidas, na maioria das vezes, são inócuas, pois a imensa maioria dos pacientes não consegue promover uma mudança nos seus hábitos alimentares e na prática de atividade física de forma definitiva. Além disso, existem alterações nos mecanismos que controlam a distribuição da gordura e o gasto energético, fazendo com que haja uma grande tendência à recuperação do peso perdido, superando inclusive seu peso inicial, tornando-o ainda mais obeso, fenômeno popularmente conhecido como "efeito sanfona".

Os pacientes com obesidade mórbida devem, portanto, ser encarados como portadores de uma doença séria, que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a auto-estima, e que requer medidas eficientes para promover a perda de peso de forma definitiva. A cirurgia bariátrica (nome utilizado para se definir a cirurgia para obesidade mórbida) é o único método cientificamente comprovado que promove uma acentuada e duradoura perda de peso, reduzindo as taxas de mortalidade e resolvendo, ou pelo menos minimizando, uma série de doenças associadas à obesidade grave.

Entre as formas de tratamento cirúrgico realizadas com segurança em Salvador atualmente, as principais são a Banda gástrica ajustável, e o bypass gástrico (gastroplastia com derivação em "Y" de Roux) ou, como é mais conhecida no Brasil, a Cirurgia de Fobi-Capella.

A banda gástrica ajustável, consiste na colocação de um pequeno anel ao redor da porção superior do estômago, que o divide em dois compartimentos: um pequeno que fica acima da banda e irá armazenar pouca quantidade de alimento e que será responsável, quando cheio, pela sensação de saciedade; e um segundo compartimento maior, que é o resto do estômago normal abaixo da banda, e que continuará a participar do processo digestivo normal, recebendo e enviando o alimento para o duodeno. Ela é dotada de um balão que fica em contato com o estômago e que, à medida que é inflado, reduz a velocidade de esvaziamento da pequena câmara, limitando a capacidade de armazenamento de alimento. Este balão é ligado por um estreito tubo de silicone a um pequeno dispositivo para injeção que é implantado sob a pele e que permite uma calibração do diâmetro do anel e, por conseqüência, da velocidade de esvaziamento do reservatório gástrico.

Esta propriedade possibilita um ajuste a qualquer momento após a cirurgia, adequando a restrição gástrica às necessidades e à tolerância de cada pessoa. O paciente é forçado a mastigar bastante e a comer lentamente, ingerindo pequenos bolos de cada vez, promovendo um estímulo constante do paladar e uma sensação de saciedade mais precoce; conseqüentemente há uma redução do volume diário ingerido, levando a uma diminuição do aporte calórico diário e à perda de peso.

A Cirurgia de Fobi-Capella, é o "procedimento de redução do estômago" mais utilizado nos Estados Unidos e no Brasil, e consiste na divisão do estômago em duas partes, com a parte maior ficando excluída da passagem do alimento (bypass) e a parte menor que se continua com o esôfago sendo desviada para o intestino delgado. Ao redor da parte pequena, que tem o formato de um tubo estreito e curto, coloca-se um anel que evita a dilatação da passagem entre o estômago e o intestino, promovendo uma perda de peso mais duradoura.

Da mesma maneira que na banda gástrica, esta técnica possui um componente principal restritivo, diminuindo consideravelmente a quantidade de alimento necessária para proporcionar saciedade, e requerendo o mesmo padrão de comportamento alimentar (mastigar bem o alimento, comer lentamente, e ingerir pequenos bolos de cada vez). Por outro lado, pelo fato do alimento não passar pela maior parte do estômago e pelo duodeno, caindo direto no intestino delgado, o bypass gástrico traz alguns mecanismos adicionais que levam a um controle maior do apetite e a uma perda de peso mais rápida e mais intensa do que nos procedimentos puramente restritivos.

Entre os mecanismos do bypass gástrico que levam à perda de peso destaca-se o dumping, uma sensação de mal estar caracterizada por náuseas, tontura, taquicardia, sudorese, sonolência e eventualmente diarréia, que acontecem quando são ingeridos alimentos ricos em açúcar e gordura, e, em geral, variam de intensidade, freqüência e duração, desaparecendo em cerca de um ano, quando a perda de peso já não é mais tão necessária.

4.6. RESULTADOS ESPERADOS

Uma vez demonstrado os riscos e limitações impostas aos portadores de obesidade mórbida pelas operadoras de planos de saúde quando negam o tratamento médico / cirúrgico aos seus usuários, embora não seja requisito nem pressuposto para concessão da tutela requerida, somente para consolidar os conceitos aqui apresentados, e para demonstrar que não se busca uma remodelagem estética tão simplesmente, nem de um modelo experimental, apresentaremos, a seguir, dados estatísticos extraídos dos 340 pacientes operados entre agosto de 1999 e outubro de 2003 pela equipe médica do Centro de Cirurgia da Obesidade, que funciona no primeiro andar do Hospital Santo Amaro, sob a coordenação do médico cirurgião, Dr. Marcos Leão Vilas-Bôas4.

Antes porém, resta esclarecer que os resultados do tratamento definitivo da obesidade mórbida, vão além da simples perda de peso, atuando também no combate às co-morbidades, em especial a hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, diabetes, dislipidemia, esofagite, risco cirúrgico, pseudotumor cerebral e tromboembolismo.

TABELA 2 - CARACTERÍSTICA DOS PACIENTES OPERADOS 5