Explicam-se as condições para a manutenção da assistência médica para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados, bem como de seus impactos econômicos e do entendimento jurisprudencial.

Em 24 de novembro de 2011, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS emitiu a Resolução Normativa n° 279, que dispõe sobre a regulamentação da manutenção da condição de assistência médica para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados. A Resolução regulamenta os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do CONSU nº 20 e 21, de 7 de abril de 1999.

Contudo, passados quase quatro anos, o assunto ainda gera muitas dúvidas, tanto para os empregadores como para os empregados. A principal delas é: quais as condições necessárias para beneficiar-se da resolução?

O direito de manutenção do plano de assistência médica é conferido apenas aos ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contribuíram para os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º, do artigo 1º, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.[1]

Como contribuição, a Resolução dispõe que:

I – contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à co-participação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica;

Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria, o direito é assegurado ao empregado na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano privado de assistência à saúde.

Segundo a norma, as disposições não se aplicam na hipótese de planos com característica de preço pós-estabelecido, na modalidade de custo operacional, uma vez que a participação do empregado se dá apenas no pagamento de coparticipação ou franquia em procedimentos, como fator de moderação.

Não obstante a Resolução ser bastante clara e didática, o Judiciário tem reiteradamente ampliado a interpretação da expressão: contribuição, sob o fundamento de que custeio integral do plano de assistência médica pelo empregador não impede que o empregado se beneficie da normativa, por se tratar de verdadeiro salário in natura que integra a remuneração.

Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo afirmou: 

(....) ser irrelevante o fato de a ex-empregadora arcar com a totalidade do valor do plano de seus empregados, os quais, quando muito, apenas suportariam com parcela simbólica do prêmio, já que tal subsídio assume o caráter de salário indireto (Apelação 0024447-39.2011.8.26.0011).

Também a coparticipação tem sido considerada salário indireto, vide decisão proferida pelo mesmo Tribunal Paulista que asseverou que:

(...) o sistema de coparticipação não deixa de configurar a contraprestação, logo não desnaturando as exigências do artigo 31 da Lei 9.656/98, isso porque houve o efetivo pagamento pelo apelante por mais de dez anos, para que posteriormente tivesse direito à manutenção do seu plano de saúde. Ademais, ainda que assim não fosse, a contribuição existe, na medida em que o segurado recebia o benefício como forma de salário indireto (Apelação 0025375-44.2010.8.26.0554).

Não raro, o Código de Defesa do Consumidor também é invocado para que a interpretação da RN 279 seja ampliada de modo que o ex-empregado ou aposentado não tenha obstado o seu direito à manutenção do plano de saúde.

Infelizmente, o ativismo judicial acaba por contribuir com a insegurança jurídica na medida em que amplia e distorce a regulamentação da ANS, fomentando o ajuizamento de ações que questionam a negativa dos empregadores e operadoras.

Superada tal discussão, verificado o preenchimento dos requisitos legais, será assegurado o direito de manutenção da assistência médica, nas mesmas condições de cobertura de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que o beneficiário assuma o seu pagamento integral.

O período de manutenção será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

Ao ex-empregado aposentado que contribuiu para o plano de saúde pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Se a contribuição de se deu por período inferior, o direito de manutenção como beneficiário será à razão de um ano para cada ano de contribuição. Em qualquer das hipóteses, o aposentado deverá assumir pagamento integral do benefício.

O benefício, obrigatoriamente, é extensivo a todo o grupo familiar do empregado e não exclui a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário. Além disso, na hipótese de morte do titular, é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo plano de assistência médica.

O favorecido poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador, a ser formalizado no ato da comunicação do aviso prévio ou da comunicação da concessão da aposentadoria. 

O direito assegurado pela Resolução se extingue na ocorrência das seguintes hipóteses: (I) pelo decurso dos prazos previstos na norma, (II) pela admissão do beneficiário em novo emprego que conceda assistência médica ou (III) pelo cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo ex-empregador.

O art. 13º da Resolução estabelece que os empregadores poderão manter os beneficiados no mesmo plano de assistência à saúde em que se encontravam quando do desligamento ou aposentadoria ou contratar um plano de assistência médica exclusivo para seus ex-empregados, demitidos ou aposentados, destacado do plano dos empregados ativos, hipótese na qual poderão ser ajustadas novas condições de preço e reajuste distintas daquelas apuradas no plano contratado para os funcionários ativos.

Tal Resolução, sem dúvida, consolida e representa um avanço aos direitos do trabalhador, contudo, pode transformar-se num ônus para o empregador que não implementar uma gestão eficiente dos contratos junto às operadoras de planos de saúde, acarretando no aumento da taxa de sinistralidade e consequente aumento do custo do benefício concedido aos empregados ativos, além das indesejadas despesas processuais e honorários advocatícios.


Notas

[1]     Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:      

 I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

  § 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:      (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)


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Informações sobre o texto

Como citar este texto (NBR 6023:2002 ABNT)

CASTANHA, Priscilla Folgosi. Manutenção do plano de saúde aos empregados demitidos ou aposentados. Aspectos legais e jurisprudenciais. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 21, n. 4619, 23 fev. 2016. Disponível em: <https://jus.com.br/artigos/46455>. Acesso em: 19 maio 2019.

Comentários

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    marliseguros@hotmail.com

    Bom dia, e quando se trata de plano de saude particular, sou dependente do titular, quis, saber se
    poderia pedir o desmembramento do meu com o titular, e eles informaram que seria possivel desde
    que o plano fosse adaptado ao valor atual que seria em torno de 2.000,00 reais e eu pago a minha
    parte em torno de 390,00 mensal. Tem lei que permita eu no caso de separação continuar a pagar com o valor que ora vem sendo pago? Ou se o meu conjuge queira cancelar o plano?Já faz 30 anos Obs. não seria um plano novo e sim um desmembramento.

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    Israel Freitas

    Dra. Priscilla Castanha
    Bom dia!
    Li seu artigo e vislumbrei uma ponta de esperança, digo por quê:
    Atualmente trabalho como advogado numa empresa na área de saúde, sou aposentado pelo INSS por tempo de contribuição desde 2004, trabalhei durante 28 (vinte e oito) anos na EMBRATEL de 24 de abril de 1975 até março de 2003, tínhamos um Plano de Assistência Médica patrocinada pela própria Embratel, não era um plano particular, mas sim mantido e custeado pela própria Empresa denominada PAME - Plano de Assistência Médica dos Empregados da Embratel.
    Quando fui demitido requeri a permanência no referido plano como ex-funcionário, fui atendido na condição de que pagasse as mensalidades, na ocasião eu aceitei e fiquei pagando o plano, de acordo com os valores que me foram repassados, com todos os meus dependentes à época, ou seja, minha esposa e meu filho que ainda era meu dependente por estar fazendo curso técnico, e como eu estava pagando pelo plano também incluí minha filha e minha neta, achando estar fazendo um bom negócio, porém os valores que já eram caros na época foram aumentado até que não tive mais condições de pagar, sendo o mesmo cancelado até a presente data.
    Pelo que li no seu artigo, eu já teria direito a continuar no plano sem pagar nada uma vez que o plano era custeado e mantido pela própria empresa, não era um plano particular. Também pelo meu tempo de serviço, se fosse 1/3 do tempo, eu teria que continuar sendo beneficiado pelo mesmo durante 9 anos aproximadamente, ou 24 meses se levar em conta o prazo máximo, portanto como nunca fui beneficiado após a demissão, não sei se ainda tenho algum direito, apesar do tempo decorrido desde então.
    Se possível gostaria de seu parecer, tenho os comprovantes de pagamentos da época e os cartões de atendimento.
    Desculpe pelo extenso relato, e desde já agradeço sua atenção.
    Atenciosamente,
    Israel Freitas de Souza
    OAB/PE 13881

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