O uso de uma consultoria em pedido para cobertura de convênio em procedimento bucomaxilofacial pode ser um investimento útil para diminuir o tempo da auditoria interna e melhorar as chances de aprovação.

Ao utilizar seu plano de saúde para uma cirurgia, o beneficiário pode escolher entre os profissionais credenciados ou escolher um médico ou cirurgião bucomaxilofacial de sua confiança.  Ao optar pela rede credenciada, nada arca por isto, mas se submete à terapia pelas mãos de profissionais que não conhece ou dos quais não teve referência. Entretanto, se escolherem um profissional próprio de confiança, os honorários não serão cobertos pelos planos de saúde. Assim, a livre escolha demanda que os honorários médicos ou odontológicos sejam de responsabilidade do beneficiário.

Quando temos necessidade de uma cirurgia bucomaxilofacial, três grandes custos podem estar envolvidos: 1) o hospital, 2) a equipe cirúrgica e 3) os materiais especiais usados, conhecidos popularmente como OPME (órtese, prótese e materiais especiais). Para profissionais particulares, o convênio arcará somente com a parte hospitalar e de OPME, sendo os honorários um contrato entre o beneficiário e cirurgião. Nestes casos, os cirurgiões bucomaxilofaciais enviam um relatório profissional com dados clínicos, códigos de procedimentos e quantidade e tipos de OPME necessários para avaliação da operadora de saúde.

As operadoras de planos de saúde utilizam alguns recursos permitidos pela legislação para inibir, ou eliminar, pedidos não procedentes, casos de abusos e/ou de fraude. São os chamados mecanismos de regulação, que restringem o acesso à rede de serviços. Para ser legalmente válido, o formato deste mecanismo de regulação de acesso deve estar previsto no contrato particular do plano de saúde. Um exemplo comum é a autorização prévia ao atendimento, onde os pedidos de eventos e procedimentos eletivos em saúde suplementar devem ser analisados por profissional auditor da operadora, a fim de constatar conformidade e expressa indicação clínica do mesmo.

Assim, a autorização prévia é o mecanismo de regulação assistencial da operadora, previsto no contrato do plano privado de assistência à saúde, para gerenciar a utilização dos serviços assistenciais pelo beneficiário. O profissional da operadora analisará os dados clínicos e exames complementares contidos na documentação enviada pelo médico ou dentista requisitante (do beneficiário) para estabelecer a procedência do diagnóstico, das terapias propostas e dos materiais especiais e dispositivos de implantação (OPME) pedidos.

A auditoria da operadora pode chegar a três conclusões diferentes: 1) o pedido é totalmente procedente, pois há alinhamento do diagnóstico, tratamento planejado e OPME previstos. O caso é liberado para ser realizado sem demais impedimentos; 2) o pedido do profissional da beneficiaria é parcialmente procedente, pois há inconsistências parciais, seja no diagnóstico, na terapia ou na lista de OPME pedida; 3) O pedido é totalmente improcedente por conter informações inverossímeis, não verdadeiras ou exageradas.

Quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, a operadora deve garantir a definição do impasse, por meio da junta constituída pelo profissional solicitante, por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará à cargo da operadora. Deste modo, a cirurgia com cirurgião de livre escolha depende de um correto pedido, dentro das normas técnicas e científicas vigentes para que o auditor da operadora ou o profissional desempatador entendam a indicação clínica do pedido de forma uníssona.

Devido à complexidade e desconhecimento dos médicos e enfermeiras auditores acerca da cirurgia bucomaxilofacial, pode ser interessante que o profissional particular do beneficiário contrate um consultor para auxílio na confecção do relatório profissional e guia de pedido de tratamento, pois este conhece os limites e procedências dos códigos e itens de OPME permitidos pelos inúmeros pareceres técnicos regulatórios da Agencia Nacional de Saúde (ANS). Portanto, uma consultoria em cirurgia bucomaxilofacial é prestação de serviço que agrega qualidade técnica e científica a um pedido de procedimento em saúde suplementar, minimizando o tempo até a liberação da cirurgia e os estresse associado neste período conturbado da vida do beneficiário. É também um passo estratégico antes de uma possível judicialização em saúde, pois favorece uma perícia mais clara e objetiva, beneficiando a distinção da negativa indevida de pedidos médicos ou da cirurgia bucomaxilofacial.


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Como citar este texto (NBR 6023:2018 ABNT)

CECCHETTI, Marcelo. Posso operar pelo convênio com meu cirurgião bucomaxilofacial particular? O valor de um consultor para procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 25, n. 6320, 20 out. 2020. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/86116. Acesso em: 29 nov. 2020.

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