Manutenção do plano de saúde aos empregados demitidos ou aposentados.

Em 24 de novembro de 2011, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS emitiu a Resolução Normativa n° 279, que dispõe sobre a regulamentação da manutenção da condição de assistência médica para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados. A Resolução regulamenta os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do CONSU nº 20 e 21, de 7 de abril de 1999.

Contudo, passados quase quatro anos, o assunto ainda gera muitas dúvidas, tanto para os empregadores como para os empregados. A principal delas é: quais as condições necessárias para beneficiar-se da resolução?

O direito de manutenção do plano de assistência médica é conferido apenas aos ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contribuíram para os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º, do artigo 1º, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.[1]

Como contribuição, a Resolução dispõe que:

I – contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à co-participação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica;

Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria, o direito é assegurado ao empregado na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano privado de assistência à saúde.

Segundo a norma, as disposições não se aplicam na hipótese de planos com característica de preço pós-estabelecido, na modalidade de custo operacional, uma vez que a participação do empregado se dá apenas no pagamento de coparticipação ou franquia em procedimentos, como fator de moderação.

Não obstante a Resolução ser bastante clara e didática, o Judiciário tem reiteradamente ampliado a interpretação da expressão: contribuição, sob o fundamento de que custeio integral do plano de assistência médica pelo empregador não impede que o empregado se beneficie da normativa, por se tratar de verdadeiro salário in natura que integra a remuneração.

Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo afirmou: 

(....) ser irrelevante o fato de a ex-empregadora arcar com a totalidade do valor do plano de seus empregados, os quais, quando muito, apenas suportariam com parcela simbólica do prêmio, já que tal subsídio assume o caráter de salário indireto (Apelação 0024447-39.2011.8.26.0011).

Também a coparticipação tem sido considerada salário indireto, vide decisão proferida pelo mesmo Tribunal Paulista que asseverou que:

(...) o sistema de coparticipação não deixa de configurar a contraprestação, logo não desnaturando as exigências do artigo 31 da Lei 9.656/98, isso porque houve o efetivo pagamento pelo apelante por mais de dez anos, para que posteriormente tivesse direito à manutenção do seu plano de saúde. Ademais, ainda que assim não fosse, a contribuição existe, na medida em que o segurado recebia o benefício como forma de salário indireto (Apelação 0025375-44.2010.8.26.0554).

Não raro, o Código de Defesa do Consumidor também é invocado para que a interpretação da RN 279 seja ampliada de modo que o ex-empregado ou aposentado não tenha obstado o seu direito à manutenção do plano de saúde.

Infelizmente, o ativismo judicial acaba por contribuir com a insegurança jurídica na medida em que amplia e distorce a regulamentação da ANS, fomentando o ajuizamento de ações que questionam a negativa dos empregadores e operadoras.

Superada tal discussão, verificado o preenchimento dos requisitos legais, será assegurado o direito de manutenção da assistência médica, nas mesmas condições de cobertura de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que o beneficiário assuma o seu pagamento integral.

O período de manutenção será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

Ao ex-empregado aposentado que contribuiu para o plano de saúde pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Se a contribuição de se deu por período inferior, o direito de manutenção como beneficiário será à razão de um ano para cada ano de contribuição. Em qualquer das hipóteses, o aposentado deverá assumir pagamento integral do benefício.

O benefício, obrigatoriamente, é extensivo a todo o grupo familiar do empregado e não exclui a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário. Além disso, na hipótese de morte do titular, é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo plano de assistência médica.

O favorecido poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador, a ser formalizado no ato da comunicação do aviso prévio ou da comunicação da concessão da aposentadoria. 

O direito assegurado pela Resolução se extingue na ocorrência das seguintes hipóteses: (I) pelo decurso dos prazos previstos na norma, (II) pela admissão do beneficiário em novo emprego que conceda assistência médica ou (III) pelo cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo ex-empregador.

O art. 13º da Resolução estabelece que os empregadores poderão manter os beneficiados no mesmo plano de assistência à saúde em que se encontravam quando do desligamento ou aposentadoria ou contratar um plano de assistência médica exclusivo para seus ex-empregados, demitidos ou aposentados, destacado do plano dos empregados ativos, hipótese na qual poderão ser ajustadas novas condições de preço e reajuste distintas daquelas apuradas no plano contratado para os funcionários ativos.

Tal Resolução, sem dúvida, consolida e representa um avanço aos direitos do trabalhador, contudo, pode transformar-se num ônus para o empregador que não implementar uma gestão eficiente dos contratos junto às operadoras de planos de saúde, acarretando no aumento da taxa de sinistralidade e consequente aumento do custo do benefício concedido aos empregados ativos, além das indesejadas despesas processuais e honorários advocatícios.

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Notas

[1]     Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:      

 I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

  § 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:      (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)