Após a contratação do plano de saúde, o usuário tem direito à informação completa nos casos de negativa de pedidos, isto é, ele tem direito a ter conhecimento do exato motivo da negativa, a data em que ocorreu, quem a determinou e, quando for o caso, o procedimento a ser tomado para pedir revisão da decisão.

É inegável que o usuário de um plano de saúde pode ser equiparado ao consumidor. Isso decorre da combinação dos artigos 2º e 3º da Lei 8.078/1990, vulgo Código de Defesa do Consumidor. O usuário é toda pessoa física que adquire e utiliza serviço como destinatário final (art. 2º do CDC) e o plano de saúde é pessoa jurídica de direito privado que desenvolve atividade de comercialização e de prestação de serviço (art. 3º do CDC). Ademais, a própria legislação da saúde – Lei 9656/98 – prevê em seu art. 35-G a aplicação do CDC de maneira subsidiária aos contratos de plano de saúde.

Dadas tais informações iniciais, cabe analisar um direito garantido pelo Código de Defesa do Consumidor – o Direito à Informação. Conforme o disposto no artigo 6º, III do CDC é direito básico do consumidor "a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentam". Este direito também decorre da boa-fé que se deve ter nos contratos, posto que os artigos 422 do Código Civil e o 4º do CDC assim determinam.

Após a contratação do plano de saúde, o usuário tem direito à informação clara, precisa e completa nos casos de negativa de pedidos, isto é, ele tem direito a ter conhecimento do exato motivo da negativa, a data em que ocorreu tal negativa, quem a determinou e, quando for o caso, o procedimento a ser tomado pelo usuário para pedir uma revisão dessa negativa. Ainda assim, a Resolução 08/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU, em seu art. 4º, determinou que as operadoras de planos de saúde tivessem o dever de "fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato (...)". Além disso, o usuário tem o direito a receber tais informações por escrito, uma vez que isso é medida que lhe permite buscar a proteção jurisdicional de seus direitos, de forma adequada e eficaz, conforme garante o art. 6º, VII e VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Apesar de ser cristalino o direito do usuário de plano de saúde em receber, de forma clara, precisa, completa e por escrito as informações que digam respeito às negativas de consultas ou procedimentos, na prática o que se tem verificado é que muitas operadoras de plano de saúde ignoram tal direito, deixando seus usuários desamparados ou, pelo menos, prejudicados. Com esta postura que vem sendo cada vez mais adotada pelas empresas fornecedoras de planos de saúde, verifica-se que as condutas dessas empresas possuem um único intuito, que é o de tolher ou prejudicar seu usuário no momento em que este busca saber se a negativa é mesmo justa, ou até mesmo no momento em que ele busca a proteção do Poder Judiciário para reparar a violação que lhe atingiu.

É lamentável o desrespeito ao usuário do plano de saúde em receber informações adequadas das operadoras de planos de saúde por ele contratada. Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS foi criada pela Lei 9961/2000 com a função de regularizar, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades que garantem a assistência suplementar à saúde. A ANS é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Seu objetivo é “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.” Ela mantém postos em praticamente todos os Estados do Brasil para atender às demandas dos consumidores, fiscalizar a atividade das empresas, aplicando-lhe multas, caso haja necessidade.

Portanto, caso o consumidor se encontre em uma situação em que se veja prejudicado pelo seu plano de saúde, uma primeira possibilidade seria abrir uma reclamação junto à ANS por meio do telefone ou através do site, o que pode fazer com que a ANS exija explicações junto à operadora do plano de saúde, forçando-a a prestar informações ao consumidor. Outra possibilidade seria enviar uma notificação à empresa, cobrando-lhe tais informações. Nesse caso, para fins probatórios, seria mais aconselhável e seguro que a notificação seja extrajudicial (por cartório) ou judicial. Uma última possibilidade seria apelar para o Judiciário. Aqui, o consumidor, através dos documentos ora citados, poderá propor ação judicial com o intuito de obter o efetivo cumprimento do contrato.


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Como citar este texto (NBR 6023:2002 ABNT)

PARIZATTO, Cecília Nathálie. O consumidor e o plano de saúde. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 17, n. 3360, 12 set. 2012. Disponível em: <https://jus.com.br/artigos/22590>. Acesso em: 18 dez. 2018.

Comentários

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    Cecilia Parizatto

    Prezado Selmo, seguem informações do site da ANS a respeito da sua dúvida. "A cobertura e o reembolso de anestesista e instrumentador/auxiliar em cirurgia dependem do contrato do seu plano de saúde. Se o plano de saúde for "antigo", ou seja, contratado antes de 01/01/1999 e der direito a reembolso ou se não especificar a rede credenciada onde você pode realizar a cirurgia, a operadora de planos de saúde será obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato. Se o plano de saúde for "novo", ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 e o contrato der direito a reembolso, o mesmo deverá ser integral. Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de planos de saúde deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador, na rede credenciada especificada no contrato. Caso isso não seja feito, a empresa que vendeu o plano estará descumprindo a legislação por não garantir a cobertura contratada e você poderá comunicar à ANS."

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    selmo

    É necessário acionar o judiciário para receber valor integral de anestesista ?

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