É importante exigir da operadora o laudo atuarial no qual constam os números que embasam a taxa de sinistralidade, bem como a justificativa dos mesmos.

Você, empresário, que paga um plano de saúde para seus empregados e lida diretamente com a operadora de planos de saúde soletivos sobre as condições e coberturas da apólice coletiva, bem como os funcionários inativos e aposentados constantes da apólice coletiva, todo ano é surpreendido com o aumento de preço nas mensalidades do plano de saúde. Mas como isso funciona?

Primeiramente, ao contrário dos planos individuais, nos quais o reajuste de preços é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nos planos coletivos, o que vale é o percentual de reajuste constante do contrato, devendo a ANS apenas ser comunicada do aumento pela operadora no prazo de 30 dias.

Há apenas uma regulamentação a respeito na Resolução nº. 309/2012 da ANS, a qual prevê que todos os contratos com menos de 30 vidas da mesma operadora, devem ser considerados com um só grupo, para realização de reajuste igual para todos eles, o que é facultativo para os contratos com mais de 30 vidas. Estes últimos, em regra, são tratados de forma específica pela Operadora, sendo vedada a realização de ajustes diferenciados no mesmo plano, como por exemplo, ajuste com diferentes percentuais para diferentes faixas etárias.

A operadora deve divulgar em seu site, até o ultimo mês de cada ano, o percentual previsto para os reajustes das apólices coletivas que serão feitos no próximo ano.

O reajuste das parcelas é sempre anual, no aniversário do contrato, salvo no caso de mudança de faixa etária, que ocorrerá após o aniversário do usuário.

Na prática, o aumento é composto:

  1. Pela variação da inflação médica, também conhecido como reajuste financeiro; pelo aumento no preço dos prestadores de serviço;
  2. Pela variação da sinistralidade que representa a quantidade de atendimentos realizados;
  3. Por faixa etária;

O reajuste de preço visa a manter o equilíbrio contratual, uma vez que as operadores de plano de saúde devem garantir os atendimentos e ainda lucrarem para continuar no mercado. Nos casos de variação da inflação ou mudança de faixa etária, os reajustes são facilmente compreendidos e se baseiam em dados objetivos e apuráveis de maneira mais fácil.

O maior vilão nos reajuste costuma ser a taxa de sinistralidade. Mas o que é isso?

A taxa de sinistralidade corresponde a uma porcentagem que expressa relação entre as despesas com atendimentos no período do contrato em relação ao que a Operadora arrecadou com o pagamento das mensalidades daquela apólice. Ou seja, quanto maior a quantidade de atendimentos médicos realizados às suas custas, maior vai ser a taxa de sinistralidade.

Também é previsto no contrato o percentual máximo de sinistralidade, chamado de “break even point” ou “ponto de equilíbrio”, que geralmente é fixado em 70% (setenta por cento) do valor da receita com o plano coletivo.

Isso permite que o valor da mensalidade seja reajustado em percentual ilimitado, não havendo limite de preço para que taxa de sinistralidade fique abaixo dos 70%.

Geralmente, os valores de reajustes são acima da inflação, e a justificativa das operadoras se baseia na famigerada taxa de sinistralidade. O problema é que são poucas as operadoras que conseguem explicar claramente para os consumidores de onde vieram os números para justificar a taxa de sinistralidade elevada, considerada no cálculo da mensalidade para a renovação do contrato.

Atualmente, o Poder Judiciário tem agido para corrigir abusos das Operadoras que aplicam percentuais exorbitantes de reajustes. Existem casos em que chegam a mais de 500% (quinhentos por cento). Há determinação para que a operadora justifique o reajuste ao consumidor, apresentando laudo técnico atuarial demonstrando a taxa de sinistralidade e de onde vieram os valores ali constantes, os quais justifiquem a necessidade de reajustar as mensalidades.

Caso a Operadora de Plano de Saúde não apresente o laudo atuarial ou não consiga justificar o reajuste, tem-se adotado a tese de que o reajuste foi unilateral e abusivo, tendo-se como nula qualquer cláusula contratual que preveja a possibilidade de alteração de preço unilateralmente por parte da operadora, conforme já decidiu o STJ (AREsp159354 – SP, AREsp 1064293 – MG)

Durante a discussão no decorrer do processo, sobre se é justo ou não o aumento da mensalidade, é possível conseguir liminar para limitar o reajuste. Na prática, os Tribunais ou deixam o preço da mensalidade sem o reajuste, ou optam por se basear nos aumentos autorizados pela ANS para os planos individuais, que, em 2018 foi um dos mais altos em 10 %, alcançando seu máximo em 2016, com 13,57 %.

  • CONCLUSÃO

Assim, quando se deparar com o aumento anual do seu plano de saúde coletivo, confira os índices aplicados para ver se a inflação foi respeitada, bem como a variação por faixas etárias, e, principalmente, exija da operadora o laudo atuarial no qual constam os números que embasam a taxa de sinistralidade, bem como a justificativa de tais números.

Caso o aumento pareça abusivo ou não seja justificado pela operadora, consulte um profissional gabaritado quanto à possibilidade de revisão do aumento.


Autor

  • Diego dos Santos Zuza

    Fique em casa! Faça sua consulta por Whatsapp (11) 97188-1220

    Advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados. Formado pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo; Especialista de Direito Penal e Direito Processual Penal pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo; Especialista em Direito Processual Civil pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC/SP. Advogado atuante nas áreas de Direito Penal, Direito Civil, Direito do Consumidor, Direito de Família e Direito do Trabalho.

    Textos publicados pelo autor

    Fale com o autor

    Site(s):

Informações sobre o texto

Estudo sobre o reajuste anual dos Planos de Saúde Coletivo

Como citar este texto (NBR 6023:2018 ABNT)

ZUZA, Diego dos Santos. Entenda o reajuste anual das mensalidades dos planos de saúde coletivos. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 25, n. 6208, 30 jun. 2020. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/82858. Acesso em: 11 jul. 2020.

Comentários

1

Regras de uso