O assunto do momento na saúde suplementar é a discussão acerca da legalidade da cobrança, pelos médicos obstetras, de uma “taxa” à beneficiária de plano de saúde para fins de remunerar a disponibilidade do profissional durante o período final da gravidez.
O objetivo do presente texto é aprofundar a análise da origem desta cobrança, identificando sua natureza jurídica (trata-se de um contrato opcional e não uma taxa) e avaliar a viabilidade deste negócio jurídico à luz da ética médica, das regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e do direito do consumidor.
01 – Introdução: Medicina e direito – Fontes de regulação da saúde suplementar
Para melhor entendimento do tema “disponibilidade obstétrica”, mister esclarecer que trata-se de fenômeno restrito aos usuários da Assistência Suplementar da Saúde[1]:
Saúde suplementar, fem. Sin. Assistência suplementar da saúde. No âmbito das atribuições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), refere-se à atividade que envolve a operação de planos privados de assistência à saúde sob regulação do Poder Público.
A Saúde Suplementar, dada a complexidade, relevância social e amplitude nos dias atuais, foi regulada de forma independente através da lei dos Panos de Saúde – LPS - lei federal 9.656/98, sendo esta atividade econômica regulamentada e fiscalizado pela ANS (Autarquia Federal criada pela lei federal 9.961/00).
A regulação do mercado dos planos de saúde tem caráter altamente técnico e interdependente da regulação do Sistema Único de Saúde - SUS[2], da atividade médica[3] e da fiscalização da Atividade Médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelos Conselhos Regionais de Medicina (CRM) que, na forma do art. 2º da lei federal 3.268/57, “são os órgãos supervisores da ética profissional em tôda a República e ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente.”
02 – Questão antecedente – Dinâmica da Assistência Privada à Saúde.
Avaliada a legislação de regência da saúde suplementar, mister tecer alguns comentários sobre a dinâmica dos contratos de assistência privada à saúde.
Como é curial, o contrato de assistência à saúde é complexo e a sua (in)execução é discutida diariamente nos tribunais pátrios. Não obstante a complexidade do objeto contratual, os contratos de planos de saúde possuem uma característica peculiar já que a sua execução, em geral, não é realizada diretamente pela empresa contratada (Operadora do Plano de Saúde – OPS), mas por um terceiro (médico ou estabelecimento de saúde) previamente credenciado.
A existência de três partes distintas (Operadora/Seguradora, consumidor e médico) , com interesses próprios gerando, com frequência, conflitos entre as partes.
Para melhor entendimento desta dinâmica, faz-se necessário esclarecer que, além do contrato de plano de saúde firmado entre consumidor e OPS, há também um segundo contrato firmado entre a OPS e o profissional (médico autônomo) ou o estabelecimento de saúde (hospital, clínica etc). Este segundo contrato é, frequentemente, denominado de contrato de credenciamento.
Portanto, o consumidor que necessita de atendimento médico, escolhe dentre os médicos ou estabelecimentos credenciados e, recebe destes, diretamente, o serviço contratado com a OPS. A Operadora, por sua vez, remunera o médico de acordo com os termo do contrato de credenciamento. O consumidor, portanto, não remunera diretamente o profissional ou estabelecimento que lhe presta o serviço. Ressalte-se que este procedimento não se aplica nas hipóteses da contratação de seguro de saúde, que possui dinâmica distinta.
Vista, em apertada síntese, a dinâmica do contrato, passemos à análise, em específico, da regulamentação dos procedimentos em obstetrícia, para melhor avaliação da legalidade da cobrança da “disponibilidade obstétrica”.
3 – Questão antecedente: A regulamentação dos procedimentos obstétricos de cobertura obrigatória.
A já mencionada lei dos planos de Saúde (lei federal 9.656) em seu art. 12 prevê a possibilidade de comercialização de planos de assistência à saúde nas modalidades: 1) Ambulatorial, 2) Hospitalar e 3) Hospitalar com Obstetrícia. Ademais, há opções de planos com serviços odontológicos os quais não importam para a análise do tema.
A ANS, na qualidade de órgão regulador do mercado, edita, com frequência, normas para definir os procedimentos de cobertura mínima para cada modalidade. Atualmente, regulamenta o tema a Resolução Normativa nº 338/13 da ANS (com vigência a partir de janeiro de 2014).
O art. 22 da citada normatização assim dispõe sobre os planos hospitalares com obstetrícia:
Art. 22. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no artigo 18 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:
a)pré-parto;
b)parto; e
c)pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente;
Observe-se que é obrigação mínima da OPS, no plano obstétrico, a cobertura do:
-
pré-natal;
-
assistência ao parto;
-
parto (cesáreo ou por via vaginal);
-
pós-parto imediato (puerpério).
Prosseguindo, o anexo I da citada Resolução Normativa especifica o Rol de Procedimentos mínimos que devem ser garantidos ao consumidor. Em relação ao parto e outros procedimentos obstétricos, a citada resolução prevê a obrigação de realização dos seguintes procedimentos:
-
amniorredução ou amnioinfusão;
-
aspiração manual intra-uterina (amiu) pós-abortamento;
-
assistência ao trabalho de parto;
-
cerclagem do colo uterino;
-
curetagem pós-abortamento;
-
gravidez ectópica – cirurgia;
-
gravidez ectópica – cirurgia por videolaparoscopia;
-
maturação cervical para indução de abortamento ou trabalho de parto;
-
inversão uterina - redução manual ou tratamento cirúrgico;
-
parto por via vaginal;
-
parto cesariano;
-
revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau).
Importante esclarecer que os procedimentos acima indicados em muito se assemelham à estruturação prevista na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM)[4], editada pela Associação Médica Brasileira – AMB e que tem como finalidade a determinação de valores mínimos para remuneração aos médicos no sistema de saúde suplementar[5].
Vistos os procedimentos mínimos com cobertura nos planos com obstetrícia, faz-se necessário a indicação dos conceitos, trazidos pela doutrina médica, acerca dos procedimentos envolvidos diretamente na análise do tema.
O pré-natal trata-se do acompanhamento clínico à gestante e ao feto. Consubstancia-se na realização de consultas nas quais são realizados exames físicos, solicitados exames laboratoriais e de imagem, fornecidas orientações sobre cuidados durante a gestação e durante a amamentação, entre outras.
Segundo REZENDE (2013) o pré natal tem como objetivo “assegurar o nascimento de uma criança saudável com risco mínimo para a mãe” No mesmo sentido são os ensinamentos de ZUGAIB (2012), que acrescenta que “A Organização mundial da Saúde (OMS) definiu que a proteção à maternidade tem por objetivo salvaguardar a saúde das mulheres durante a gestação e o aleitamento, ensinar a elas os cuidados a serem dispensados às crianças, permitir o parto vaginal e dar a luz filho sadio.”
Já a assistência ao trabalho de parto trata-se do acompanhamento da parturiente durante o processo biológico do trabalho de parto. Novamente citando ZUGAIB (2012) “O trabalho de parto é o processo fisiológico que tem por objeto expulsar o feto da cavidade uterina.”. E complementa dizendo: “O acompanhamento do trabalho de parto envolve, além de constante avaliação clínica da parturiente, individualizada segundo a presença ou não de doenças maternas, especial atenção às contrações uterinas, à dilatação do colo do útero, à descida da apresentação fetal, à condição das membranas ovulares e à monitorização da frequência cardíaca fetal.”. Citando Bergughela et al., 2008[6], REZENDE (2013) ensina que “A palavra Obstetrícia deriva do verbo latino obstare, cujo significado é “ficar ao lado” ou “em face de”. Estar ao lado ou em face da mulher parturiente representa assisti-la durante o trabalho de parto e o parto, sendo este o cerne da profissão.”
O parto, por sua vez é a expulsão (ou retirada) do feto do corpo da mãe, podendo ser cesáreo ou por via vaginal. O parto cesáreo trata-se de procedimento cirúrgico para extração do feto, o qual pode ocorrer de forma eletiva (quando há prévio conhecimento de condição indicativa) ou durante o trabalho de parto, quando observada a inviabilidade do parto por via vaginal. Já o parto por via vaginal, embora tenha data estimável (provável), ocorre em momento inesperado, de acordo com processos biológicos ocorridos no corpo da mãe.
Analisados os conceitos básicos e observados os procedimentos cuja cobertura é exigida das OPS, passemos ao estudo da origem da cobrança da “taxa” (na verdade contrato) de disponibilidade pelos obstetras.
4 – A origem da cobrança e suas justificativas.
Conforme avaliado no tópico anterior, embora reconhecido tanto pela ANS, quanto pela AMB e CFM que os procedimentos de pré-natal, assistência ao trabalho de parto e o parto (cesáreo ou por via vaginal) são distintos e passíveis de remuneração pela OPS, as entidades médicas afirmam que os médicos não recebem a devida remuneração pelo conjunto de atividades ligadas ao trabalho de parto.
E mais, entendem as Entidades Médicas que, além dos citados procedimentos a disponibilidade do médico para atendimento à gestante no momento do início do trabalho de parto também deve ser remunerada, já que limita a atividade dos médicos, por se tratar de evento não programado.
Importante, para entendimento do tema, reproduzir parte de parecer[7] da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo - SOGESP sobre o tema:
“No âmbito da assistência privada à saúde no Brasil, até recentemente, era comum o compromisso dos obstetras em realizar o parto das gestantes às quais haviam assistido durante o pré-natal, mesmo sem a contrapartida por parte das operadoras. Recebiam honorários pelas consultas mensais e pelo parto, mas não pela disponibilidade do especialista, que podia ser chamado a qualquer hora do dia e da noite de qualquer dia da semana para o procedimento de urgência que caracteriza o parto.
O contexto atual, marcado pela baixa remuneração para o parto e demais procedimentos, aliado às condições de trabalho ruins e à falta de remuneração pela disponibilidade, alteraram sobremaneira a realidade dos profissionais. Muitos vêm deixando de realizar o parto, o que vem suscitando questionamentos por parte das pacientes e de colegas médicos quanto à possibilidade de cobrar diretamente da gestante por tal ato.
Como visto no texto acima, por muitos anos os médicos, mesmo sem receber remuneração das OPS, se comprometiam com as pacientes no sentido de estarem disponíveis ao chamado destas para, a qualquer momento, realizar avaliações de queixas frequentes, atendimentos a falsos trabalhos de parto, bem como, efetivamente, prestar a assistência ao trabalho de parto e, consequentemente, o parto.
Ocorre que, em razão da insatisfação de muitos médicos com a remuneração recebida das OPS, e em razão da intransigência das OPS em melhor remunerar os procedimentos, estes profissionais vêm deixando de realizar partos por sentirem não estarem sendo satisfatoriamente valorizados e remunerados.
Uma solução encontrada pelos médicos obstetras e respectivas entidades de classe foi o oferecimento à paciente, da possibilidade de celebração de contrato particular para obtenção daquele serviço que não presta via plano de saúde. Esta é a tônica da cobrança. A realização de um serviço que aquele profissional, especificamente, não realiza via plano de saúde.
Desde o início a cobrança da disponibilidade médica pelos obstetras gerou polêmica, especialmente em razão de uma abordagem incompleta e tecnicamente equivocada. A questão foi levado ao crivo do Poder Judiciário no ano 2004[8]. No processo em apreço houve reconhecimento, em primeira instância, da legalidade da cobrança. Todavia, em razão da inserção da ANS no polo passivo da demanda o processo foi transferido à Justiça Federal[9] e, posteriormente, anulado. Tramitam, atualmente, no STJ e STF recursos contra esta decisão, não tendo desfecho até a presente data.
5 – Da análise da cobrança da disponibilidade obstétrica sob a luz da ética médica
Inobstante a existência de disputa judicial, o Conselho Federal de Medicina - CFM , em resposta à consulta feita por diversas instituições (ANS, SARG., Cremesp, Cremepe, SCF e Febrasgo), formalizou, através do Parecer 39/2012, sua posição pela viabilidade ética da cobrança.
A ementa do parecer foi assim redigida.
EMENTA: É ético e não configura dupla cobrança o pagamento de honorário pela gestante referente ao acompanhamento presencial do trabalho de parto, desde que o obstetra não esteja de plantão e que este procedimento seja acordado com a gestante na primeira consulta. Tal circunstância não caracteriza lesão ao contrato estabelecido entre o profissional e a operadora de plano e seguro de saúde.
Em síntese o Parecer 39/2012 afirma que a disponibilidade do médico não se enquadra nos procedimentos obstétricos previstos no rol de coberturas do contrato de plano de saúde e, por isso, pode ser livremente convencionado com o paciente, desde que tal situação seja informada na primeira consulta (através de termo de esclarecimento) de forma a deixar claro o caráter opcional da cobrança, permanecendo a obrigação da OPS de indicar outro médico que realize os procedimentos de acompanhamento do trabalho de parto e parto acaso solicitado pela paciente. Ademais, impõe a obrigação do médico de não receber de duas fontes (paciente e plano) pelo mesmo procedimento.
Portanto, considerando que o CFM é o órgão máximo fiscalizador da conduta ética dos médicos em território nacional, não restam dúvidas quanto a eticidade da cobrança, desde que atendidos os requisitos indicados no citado parecer 39/2012.
Cumpre esclarecer que a questão envolvendo a disponibilidade médica não é novidade, nem mesmo foi inventada pelos obstetras. Os estabelecimentos hospitalares há muito tempo já se utilizam deste expediente, denominando-o de SOBREAVISO.
O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução 1.834/2008, regulamentou o sobreaviso na atividade médica. Em que pese a citada Resolução ter como destinatário o empregador (estabelecimento de saúde), os conceitos e justificativas para elaboração da norma podem ser, sem sombra de dúvidas, transpostos para a realidade da disponibilidade obstétrica.
RESOLUÇÃO CFM N º 1.834/2008
(Publicada no D.O.U. de 14 de março de 2008, Seção I, pg. 195)
Art. 1º Definir como disponibilidade médica em sobreaviso a atividade do médico que permanece à disposição da instituição de saúde, de forma não-presencial, cumprindo jornada de trabalho preestabelecida, para ser requisitado, quando necessário, por qualquer meio ágil de comunicação, devendo ter condições de atendimento presencial quando solicitado em tempo hábil.
Art. 2º A disponibilidade médica em sobreaviso, conforme definido no art. 1º, deve ser remunerada de forma justa, sem prejuízo do recebimento dos honorários devidos ao médico pelos procedimentos praticados.
EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.834/08
A disponibilidade de médicos em sobreaviso é prática adotada nos diversos serviços de assistência médica, públicos ou privados, em todo o país. Caracteriza-se pela disponibilidade de especialistas, fora da instituição, alcançáveis quando chamados para atender pacientes que lhes são destinados. O médico em disponibilidade de sobreaviso, quando acionado, está obrigado a se deslocar até o hospital para atender casos de emergência, realizar cirurgias, procedimentos diagnósticos e internações clínicas, devendo ser devidamente remunerado, quer pelo SUS, por convênios em geral ou, mesmo, por clientes particulares
(original sem grifo)
Observa-se que os elementos básicos do trabalho em sobreaviso podem ser encontrados no contrato particular firmado entre o médico autônomo e a paciente. No contrato de “disponibilidade obstétrica” o médico se compromete a ficar à disposição da paciente, de forma não-presencial, durante o período final da gravidez, para ser requisitado, quando necessário, por qualquer meio ágil de comunicação. Ressalte-se que além do início do trabalho de parto tratar-se de evento inesperado, durante a gestação é comum a existência de diversas intercorrências.
O que se percebe, portanto, é que, mutatis mutandis, a disponibilidade obstétrica nada mais é do que a contratação pelo paciente do serviço assemelhado ao serviço de “sobreaviso” do médico obstetra, o qual terá como obrigação pessoal, estar de prontidão para o atendimento à gestante nos momentos finais da gravidez.
Assim, observa-se que o CFM manteve coerência em seu posicionamento, ressaltando que, no caso do sobreaviso, a resolução citada aponta, claramente, pela necessidade de remuneração justa pela disponibilidade do médico.
Não obstante a posição do CFM, é natural concordar que, aquele que se põe a disposição de outrem para atendimento médico, a qualquer momento, restringe sua própria liberdade (pessoal e profissional) e, por isso mesmo, tem o direito de receber a devida contraprestação pelo ato.
Importante dizer que a avaliação feita neste trabalho é abstrata e considera que a conduta médica anterior ao contrato pautou-se, igualmente, pela obediência ao código de ética médica (Resolução nº 1.931/2009) e à boa-fé.
5 – Da análise da cobrança da disponibilidade obstétrica sob a luz da regulamentação da ANS.
Ultrapassada a polêmica acerca da viabilidade ética da conduta médica de cobrança da disponibilidade médica, mister observar as implicações da cobrança desses “honorários” quanto à regulamentação editada pela ANS.
A ANS, através do OFÍCIO 59/2013/PRESI de 16 de janeiro de 2013, apresentou diversas indagações ao CFM acerca da legalidade da cobrança da disponibilidade obstétrica.
No citado comunicado afirmou que a cobertura ao parto, pela OPS deve ser integral. Entende, ademais, que a disponibilidade não seria, propriamente, um “procedimento” e que a disponibilidade estaria incluído no procedimento de “assistência ao trabalho de parto”. Prosseguindo, questiona a procedimentalização desta cobrança e questiona aspectos relativos ao modelo de termo de consentimento esclarecido. Ressalta, por fim, que as entidades de defesa do consumidor podem ser acionadas para avaliar os conflitos relativos à cobrança da disponibilidade obstétrica.
Ocorre que, em que pese a competência da ANS em regular o mercado de plano de saúde e fiscalizar as OPS, a referida Autarquia não tem competência para fiscalizar e punir os médicos pelas suas condutas, sendo esta competência do CFM ou eventualmente dos órgãos de defesa do consumidor.
O médico credenciado, tão somente, pode ser civilmente responsabilizado acaso viole o contrato firmado com a OPS, contrato este que deve seguir as diretrizes da Resolução Normativa 71/04. A punição, contudo, não é administrativa, mas contratual. Regra geral, o médico que viola o contrato de credenciamento pode receber penas que vão desde advertência, multa, suspensão até mesmo descredenciado, além de responder por eventuais perdas e danos.
Portanto, a análise a seguir proposta refere-se, tão somente, às condutas da OPS na relação com o consumidor ou com a ANS.
5.1 - Da Análise à Resolução Normativa nº 71/04 da ANS.
Primeiramente, cumpre esclarecer que a OPS, em atendimento ao que estabelece a Resolução Normativa 71/04, tem o dever de firmar, com o médico credenciado, contrato escrito no qual constem determinadas cláusulas obrigatórias relacionadas na citada norma. Esta obrigação persiste até mesmo na relação entre Cooperativas de Médicos e seus Cooperados.
A citada Resolução normativa impõe que os contratos devem ser redigidos de forma a estabelecer com clareza e precisão as condições para a sua execução (art. 2º). Ademais, aponta diversas cláusulas de caráter obrigatório, dentre elas a que identifique o procedimento para o qual o profissional de saúde é indicado, quando a prestação não for integral (art. 2º, II, “c) e o regime de atendimento, se hospitalar, ambulatorial e urgência.
Art. 2º Os instrumentos jurídicos de que trata esta Resolução Normativa devem estabelecer com clareza e precisão as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, aplicando-se-lhes os princípios da teoria geral dos contratos, no que couber.
Parágrafo único. São cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que estabeleçam:
(...)
II – objeto e natureza do ajuste com a descrição de todos os serviços contratados, contendo:
a) definição detalhada do objeto;
b) especialidade(s) e/ou serviço(s) contratado(s);
c) procedimento para o qual o profissional de saúde ou pessoa jurídica são indicados, quando a prestação do serviço não for integral; e,
d) regime de atendimento oferecido pelo profissional de saúde ou pessoa jurídica - hospitalar,ambulatorial e urgência;
(original sem grifo)
Nota-se, portanto, que, no momento da celebração do contrato, o médico deverá indicar, expressamente, quais procedimentos se compromete a prestar ao beneficiário do Plano de Saúde, bem como se este atendimento será em regime ambulatorial, hospitalar e emergencial.
Desta forma, é possível dizer que, dentre as diversas cláusulas obrigatórias previstas na resolução 71 da ANS, exige-se que o contrato a ser celebrado entre a OPS e médico disponha, no mínimo:
-
Endereço para atendimento;
-
Dias e horários para atendimento;
-
Procedimentos dentre os previstos no anexo I da RN 338 que o médico se compromete a prestar aos beneficiários do plano;
-
O regime de atendimento (se ambulatorial, hospitalar e emergencial);
Ao indicar o endereço, deve-se dispor acerca do local para realização dos atendimentos rotineiros (consultas), bem como para cirurgias (eletivas) e atendimento emergencial.
É de extrema relevância, inclusive a indicação dos horários de atendimento para beneficiários de plano, tendo em vista que também não configura infração ética a marcação de consultas em caráter particular e para beneficiários de planos em horários e dias distintos.[10]
Assim, considerando que ao firmar contrato com o médico credenciado a OPS detém a informação sobre quais procedimentos o médico se compromete a prestar além da modalidade de atendimento (ambulatorial, hospitalar e emergencial), o local, dia e hora disponíveis para atendimento, estas informações devem ser integralmente repassadas ao consumidor para que o mesmo tenha pleno conhecimento sobre a real cobertura que o Plano a ser contratado lhe propicia.
Cumprindo esta obrigação, o consumidor, devidamente informado, terá a opção de procurar um profissional que realize TODOS os procedimentos que necessita por intermédio do plano, evitando, assim, de procurar um profissional que, por exemplo, não realize o acompanhamento ao trabalho de parto e parto normal ou que não realize atendimento emergencial.
Desta forma, considerando tratar-se de informação vital à tomada de decisão do consumidor no momento da contratação, eventual ausência das informações sobre a amplitude do serviço prestado pelos médicos credenciados pode configurar infração administrativa por parte da OPS, punível na forma da regulamentação da ANS.
5.2 - Da análise à Resolução Normativa nº 338/13 da ANS.
Como já mencionado, a OPS tem obrigação de cobrir todos os procedimentos previstos no anexo I da Resolução Normativa 338/13.
Assim, acaso o consumidor informe à OPS que determinado médico credenciado não realiza determinado procedimento[11] (no caso em estudo o acompanhamento ao trabalho de parto e parto) pelo plano, é obrigação da Operadora indicar outro médico que realize o procedimento desejado.
A negativa de cobertura, portanto, se configura apenas com a negativa de indicação de profissional apto a prestar o serviço em nome da OPS e não pela negativa de determinado médico em realizar o procedimento já que, como visto, ele (médico) tem o direito de optar por não prestá-lo.[12]
5.3 - Da análise à Resolução Normativa nº 259/11 da ANS.
Por fim, importante ainda destacar que a OPS pode ser punida na hipótese de descumprimento dos ditames da RN 259/11 que regula o prazo máximo para realização dos procedimentos e a responsabilidade da OPS nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de profissional credenciado para realização de procedimentos no município do consumidor.
Na forma do art. 3º da citada Resolução Normativa a OPS deverá garantir o atendimento do consumidor dentro de determinados prazos máximos. Para procedimentos em regime de internação eletiva, por exemplo, o prazo é de 21 dias, consultas obstétricas, o prazo é de 7 dias, entre outras.
Observa-se, contudo, que a obrigação da OPS não se refere ao atendimento por determinado profissional credenciado, mas por qualquer prestador de serviço da rede credenciada (art. 3º, §2º).
Prosseguindo, a citada regulamentação dispõe, ainda, sobre a hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município. Nestes casos compete à OPS a indicação de outro prestador (não credenciado) no município ou em município limítrofe, ou transporte até município que possua o prestador. Descumprindo esta obrigação o beneficiário do plano poderá contratar profissional as suas expensas e pedir o reembolso à OPS (art. 9º).
Assim, acaso todos os profissionais credenciados no município não realizem acompanhamento ao trabalho de parto e parto por via vaginal pelo plano, por exemplo, caberá à OPS suprir esta ausência na forma dos arts. 4º, 5º e 6º do citado decreto, indicando outro profissional não credenciado, no município ou fora dele.[13]
5.4 – Conclusão do tópico
Diante do exposto, é possível concluir:
O médico ao celebrar o contrato de “credenciamento” com a OPS deve indicar: os procedimentos que se dispõe a prestar aos beneficiários do Plano de Saúde, o local, os dias e horários do atendimento, bem como a modalidade do atendimento (ambulatorial, hospitalar e emergencial).
A operadora, honrando o seu dever de informação, deverá comunicar ao consumidor, durante o processo de contratação, não apenas os profissionais credenciados e as respectivas especialidades, mas também todos os dados citados no parágrafo anterior.
Diante deste quadro, por certo, o médico somente terá a obrigação de realizar os procedimentos CONFORME PREVISTO NO CONTRATO DE CREDENCIAMENTO. Qualquer ato médico que não conste no contrato de credenciamento poderá ser oferecido de forma particular ao paciente sem que lhe seja imputada violação ao contrato. Importante ressaltar que cumpre ao médico, a cautela de também informar aos pacientes/beneficiários do plano, em sua primeira consulta, os dados acima referenciados, a fim de que o mesmo possa, de livre escolha, optar pela contratação do serviço particular ou pela procura de outro profissional disponibilizado pela OPS que realize o procedimento desejado/necessário.
Observa-se, portanto, que a cobrança da disponibilidade obstétrica não viola a regulamentação da ANS desde que: 1) A OPS tenha informado ao consumidor no momento da contratação a relação de médicos credenciados e os procedimentos que estes profissionais se dispõem a prestar aos beneficiários do plano. 2) O médico tenha, na primeira consulta, reforçado a informação sobre os procedimentos que se obrigou a prestar em nome da OPS. 3) O consumidor, espontaneamente, tenha decidido por realizar procedimento o qual o médico não se obrigou com a OPS, celebrando, para tanto, contrato particular. 4) O plano disponha de profissionais credenciados para realizar o procedimento ou cumpra o disposto na Resolução Normativa 259/11.