“Disponibilidade obstétrica”: uma análise à luz da ética médica, da regulamentação da ANS e do direito do consumidor

O assunto do momento na saúde suplementar é a discussão acerca da legalidade da cobrança, pelos médicos obstetras, de uma “taxa” à beneficiária de plano de saúde para fins de remunerar a disponibilidade do profissional durante o período final da gravidez.

O objetivo do presente texto é aprofundar a análise da origem desta cobrança, identificando sua natureza jurídica (trata-se de um contrato opcional e não uma taxa) e avaliar a viabilidade deste negócio jurídico à luz da ética médica, das regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e do direito do consumidor.

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01 – Introdução: Medicina e direito – Fontes de regulação da saúde suplementar

Para melhor entendimento do tema “disponibilidade obstétrica”, mister esclarecer que trata-se de fenômeno restrito aos usuários da Assistência Suplementar da Saúde^[1]:

Saúde suplementar, fem. Sin. Assistência suplementar da saúde. No âmbito das atribuições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), refere-se à atividade que envolve a operação de planos privados de assistência à saúde sob regulação do Poder Público.

A Saúde Suplementar, dada a complexidade, relevância social e amplitude nos dias atuais, foi regulada de forma independente através da lei dos Panos de Saúde – LPS - lei federal 9.656/98, sendo esta atividade econômica regulamentada e fiscalizado pela ANS (Autarquia Federal criada pela lei federal 9.961/00).

A regulação do mercado dos planos de saúde tem caráter altamente técnico e interdependente da regulação do Sistema Único de Saúde - SUS^[2], da atividade médica^[3] e da fiscalização da Atividade Médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelos Conselhos Regionais de Medicina (CRM) que, na forma do art. 2º da lei federal 3.268/57, “são os órgãos supervisores da ética profissional em tôda a República e ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente.”

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02 – Questão antecedente – Dinâmica da Assistência Privada à Saúde.

Avaliada a legislação de regência da saúde suplementar, mister tecer alguns comentários sobre a dinâmica dos contratos de assistência privada à saúde.

Como é curial, o contrato de assistência à saúde é complexo e a sua (in)execução é discutida diariamente nos tribunais pátrios. Não obstante a complexidade do objeto contratual, os contratos de planos de saúde possuem uma característica peculiar já que a sua execução, em geral, não é realizada diretamente pela empresa contratada (Operadora do Plano de Saúde – OPS), mas por um terceiro (médico ou estabelecimento de saúde) previamente credenciado.

A existência de três partes distintas (Operadora/Seguradora, consumidor e médico) , com interesses próprios gerando, com frequência, conflitos entre as partes.

Para melhor entendimento desta dinâmica, faz-se necessário esclarecer que, além do contrato de plano de saúde firmado entre consumidor e OPS, há também um segundo contrato firmado entre a OPS e o profissional (médico autônomo) ou o estabelecimento de saúde (hospital, clínica etc). Este segundo contrato é, frequentemente, denominado de contrato de credenciamento.

Portanto, o consumidor que necessita de atendimento médico, escolhe dentre os médicos ou estabelecimentos credenciados e, recebe destes, diretamente, o serviço contratado com a OPS. A Operadora, por sua vez, remunera o médico de acordo com os termo do contrato de credenciamento. O consumidor, portanto, não remunera diretamente o profissional ou estabelecimento que lhe presta o serviço. Ressalte-se que este procedimento não se aplica nas hipóteses da contratação de seguro de saúde, que possui dinâmica distinta.

Vista, em apertada síntese, a dinâmica do contrato, passemos à análise, em específico, da regulamentação dos procedimentos em obstetrícia, para melhor avaliação da legalidade da cobrança da “disponibilidade obstétrica”.

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3 – Questão antecedente: A regulamentação dos procedimentos obstétricos de cobertura obrigatória.

A já mencionada lei dos planos de Saúde (lei federal 9.656) em seu art. 12 prevê a possibilidade de comercialização de planos de assistência à saúde nas modalidades: 1) Ambulatorial, 2) Hospitalar e 3) Hospitalar com Obstetrícia. Ademais, há opções de planos com serviços odontológicos os quais não importam para a análise do tema.

A ANS, na qualidade de órgão regulador do mercado, edita, com frequência, normas para definir os procedimentos de cobertura mínima para cada modalidade. Atualmente, regulamenta o tema a Resolução Normativa nº 338/13 da ANS (com vigência a partir de janeiro de 2014).

O art. 22 da citada normatização assim dispõe sobre os planos hospitalares com obstetrícia:

Art. 22. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no artigo 18 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:

a)pré-parto;

b)parto; e

c)pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente;

Observe-se que é obrigação mínima da OPS, no plano obstétrico, a cobertura do:

1. pré-natal;

2. assistência ao parto;

3. parto (cesáreo ou por via vaginal);

4. pós-parto imediato (puerpério).

Prosseguindo, o anexo I da citada Resolução Normativa especifica o Rol de Procedimentos mínimos que devem ser garantidos ao consumidor. Em relação ao parto e outros procedimentos obstétricos, a citada resolução prevê a obrigação de realização dos seguintes procedimentos:

1. amniorredução ou amnioinfusão;

2. aspiração manual intra-uterina (amiu) pós-abortamento;

3. assistência ao trabalho de parto;

4. cerclagem do colo uterino;

5. curetagem pós-abortamento;

6. gravidez ectópica – cirurgia;

7. gravidez ectópica – cirurgia por videolaparoscopia;

8. maturação cervical para indução de abortamento ou trabalho de parto;

9. inversão uterina - redução manual ou tratamento cirúrgico;

10. parto por via vaginal;

11. parto cesariano;

12. revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau).

Importante esclarecer que os procedimentos acima indicados em muito se assemelham à estruturação prevista na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM)^[4], editada pela Associação Médica Brasileira – AMB e que tem como finalidade a determinação de valores mínimos para remuneração aos médicos no sistema de saúde suplementar^[5].

Vistos os procedimentos mínimos com cobertura nos planos com obstetrícia, faz-se necessário a indicação dos conceitos, trazidos pela doutrina médica, acerca dos procedimentos envolvidos diretamente na análise do tema.

O pré-natal trata-se do acompanhamento clínico à gestante e ao feto. Consubstancia-se na realização de consultas nas quais são realizados exames físicos, solicitados exames laboratoriais e de imagem, fornecidas orientações sobre cuidados durante a gestação e durante a amamentação, entre outras.

Segundo REZENDE (2013) o pré natal tem como objetivo “assegurar o nascimento de uma criança saudável com risco mínimo para a mãe” No mesmo sentido são os ensinamentos de ZUGAIB (2012), que acrescenta que “A Organização mundial da Saúde (OMS) definiu que a proteção à maternidade tem por objetivo salvaguardar a saúde das mulheres durante a gestação e o aleitamento, ensinar a elas os cuidados a serem dispensados às crianças, permitir o parto vaginal e dar a luz filho sadio.”

Já a assistência ao trabalho de parto trata-se do acompanhamento da parturiente durante o processo biológico do trabalho de parto. Novamente citando ZUGAIB (2012) “O trabalho de parto é o processo fisiológico que tem por objeto expulsar o feto da cavidade uterina.”. E complementa dizendo: “O acompanhamento do trabalho de parto envolve, além de constante avaliação clínica da parturiente, individualizada segundo a presença ou não de doenças maternas, especial atenção às contrações uterinas, à dilatação do colo do útero, à descida da apresentação fetal, à condição das membranas ovulares e à monitorização da frequência cardíaca fetal.”. Citando Bergughela et al., 2008^[6], REZENDE (2013) ensina que “A palavra Obstetrícia deriva do verbo latino obstare, cujo significado é “ficar ao lado” ou “em face de”. Estar ao lado ou em face da mulher parturiente representa assisti-la durante o trabalho de parto e o parto, sendo este o cerne da profissão.”

O parto, por sua vez é a expulsão (ou retirada) do feto do corpo da mãe, podendo ser cesáreo ou por via vaginal. O parto cesáreo trata-se de procedimento cirúrgico para extração do feto, o qual pode ocorrer de forma eletiva (quando há prévio conhecimento de condição indicativa) ou durante o trabalho de parto, quando observada a inviabilidade do parto por via vaginal. Já o parto por via vaginal, embora tenha data estimável (provável), ocorre em momento inesperado, de acordo com processos biológicos ocorridos no corpo da mãe.

Analisados os conceitos básicos e observados os procedimentos cuja cobertura é exigida das OPS, passemos ao estudo da origem da cobrança da “taxa” (na verdade contrato) de disponibilidade pelos obstetras.

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4 – A origem da cobrança e suas justificativas.

Conforme avaliado no tópico anterior, embora reconhecido tanto pela ANS, quanto pela AMB e CFM que os procedimentos de pré-natal, assistência ao trabalho de parto e o parto (cesáreo ou por via vaginal) são distintos e passíveis de remuneração pela OPS, as entidades médicas afirmam que os médicos não recebem a devida remuneração pelo conjunto de atividades ligadas ao trabalho de parto.

E mais, entendem as Entidades Médicas que, além dos citados procedimentos a disponibilidade do médico para atendimento à gestante no momento do início do trabalho de parto também deve ser remunerada, já que limita a atividade dos médicos, por se tratar de evento não programado.

Importante, para entendimento do tema, reproduzir parte de parecer^[7] da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo - SOGESP sobre o tema:

“No âmbito da assistência privada à saúde no Brasil, até recentemente, era comum o compromisso dos obstetras em realizar o parto das gestantes às quais haviam assistido durante o pré-natal, mesmo sem a contrapartida por parte das operadoras. Recebiam honorários pelas consultas mensais e pelo parto, mas não pela disponibilidade do especialista, que podia ser chamado a qualquer hora do dia e da noite de qualquer dia da semana para o procedimento de urgência que caracteriza o parto.

O contexto atual, marcado pela baixa remuneração para o parto e demais procedimentos, aliado às condições de trabalho ruins e à falta de remuneração pela disponibilidade, alteraram sobremaneira a realidade dos profissionais. Muitos vêm deixando de realizar o parto, o que vem suscitando questionamentos por parte das pacientes e de colegas médicos quanto à possibilidade de cobrar diretamente da gestante por tal ato.

Como visto no texto acima, por muitos anos os médicos, mesmo sem receber remuneração das OPS, se comprometiam com as pacientes no sentido de estarem disponíveis ao chamado destas para, a qualquer momento, realizar avaliações de queixas frequentes, atendimentos a falsos trabalhos de parto, bem como, efetivamente, prestar a assistência ao trabalho de parto e, consequentemente, o parto.

Ocorre que, em razão da insatisfação de muitos médicos com a remuneração recebida das OPS, e em razão da intransigência das OPS em melhor remunerar os procedimentos, estes profissionais vêm deixando de realizar partos por sentirem não estarem sendo satisfatoriamente valorizados e remunerados.

Uma solução encontrada pelos médicos obstetras e respectivas entidades de classe foi o oferecimento à paciente, da possibilidade de celebração de contrato particular para obtenção daquele serviço que não presta via plano de saúde. Esta é a tônica da cobrança. A realização de um serviço que aquele profissional, especificamente, não realiza via plano de saúde.

Desde o início a cobrança da disponibilidade médica pelos obstetras gerou polêmica, especialmente em razão de uma abordagem incompleta e tecnicamente equivocada. A questão foi levado ao crivo do Poder Judiciário no ano 2004^[8]. No processo em apreço houve reconhecimento, em primeira instância, da legalidade da cobrança. Todavia, em razão da inserção da ANS no polo passivo da demanda o processo foi transferido à Justiça Federal^[9] e, posteriormente, anulado. Tramitam, atualmente, no STJ e STF recursos contra esta decisão, não tendo desfecho até a presente data.

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5 – Da análise da cobrança da disponibilidade obstétrica sob a luz da ética médica

Inobstante a existência de disputa judicial, o Conselho Federal de Medicina - CFM , em resposta à consulta feita por diversas instituições (ANS, SARG., Cremesp, Cremepe, SCF e Febrasgo), formalizou, através do Parecer 39/2012, sua posição pela viabilidade ética da cobrança.

A ementa do parecer foi assim redigida.

EMENTA: É ético e não configura dupla cobrança o pagamento de honorário pela gestante referente ao acompanhamento presencial do trabalho de parto, desde que o obstetra não esteja de plantão e que este procedimento seja acordado com a gestante na primeira consulta. Tal circunstância não caracteriza lesão ao contrato estabelecido entre o profissional e a operadora de plano e seguro de saúde.

Em síntese o Parecer 39/2012 afirma que a disponibilidade do médico não se enquadra nos procedimentos obstétricos previstos no rol de coberturas do contrato de plano de saúde e, por isso, pode ser livremente convencionado com o paciente, desde que tal situação seja informada na primeira consulta (através de termo de esclarecimento) de forma a deixar claro o caráter opcional da cobrança, permanecendo a obrigação da OPS de indicar outro médico que realize os procedimentos de acompanhamento do trabalho de parto e parto acaso solicitado pela paciente. Ademais, impõe a obrigação do médico de não receber de duas fontes (paciente e plano) pelo mesmo procedimento.

Portanto, considerando que o CFM é o órgão máximo fiscalizador da conduta ética dos médicos em território nacional, não restam dúvidas quanto a eticidade da cobrança, desde que atendidos os requisitos indicados no citado parecer 39/2012.

Cumpre esclarecer que a questão envolvendo a disponibilidade médica não é novidade, nem mesmo foi inventada pelos obstetras. Os estabelecimentos hospitalares há muito tempo já se utilizam deste expediente, denominando-o de SOBREAVISO.

O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução 1.834/2008, regulamentou o sobreaviso na atividade médica. Em que pese a citada Resolução ter como destinatário o empregador (estabelecimento de saúde), os conceitos e justificativas para elaboração da norma podem ser, sem sombra de dúvidas, transpostos para a realidade da disponibilidade obstétrica.

RESOLUÇÃO CFM N º 1.834/2008

(Publicada no D.O.U. de 14 de março de 2008, Seção I, pg. 195)

Art. 1º Definir como disponibilidade médica em sobreaviso a atividade do médico que permanece à disposição da instituição de saúde, de forma não-presencial, cumprindo jornada de trabalho preestabelecida, para ser requisitado, quando necessário, por qualquer meio ágil de comunicação, devendo ter condições de atendimento presencial quando solicitado em tempo hábil.

Art. 2º A disponibilidade médica em sobreaviso, conforme definido no art. 1º, deve ser remunerada de forma justa, sem prejuízo do recebimento dos honorários devidos ao médico pelos procedimentos praticados.

EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.834/08

A disponibilidade de médicos em sobreaviso é prática adotada nos diversos serviços de assistência médica, públicos ou privados, em todo o país. Caracteriza-se pela disponibilidade de especialistas, fora da instituição, alcançáveis quando chamados para atender pacientes que lhes são destinados. O médico em disponibilidade de sobreaviso, quando acionado, está obrigado a se deslocar até o hospital para atender casos de emergência, realizar cirurgias, procedimentos diagnósticos e internações clínicas, devendo ser devidamente remunerado, quer pelo SUS, por convênios em geral ou, mesmo, por clientes particulares

(original sem grifo)

Observa-se que os elementos básicos do trabalho em sobreaviso podem ser encontrados no contrato particular firmado entre o médico autônomo e a paciente. No contrato de “disponibilidade obstétrica” o médico se compromete a ficar à disposição da paciente, de forma não-presencial, durante o período final da gravidez, para ser requisitado, quando necessário, por qualquer meio ágil de comunicação. Ressalte-se que além do início do trabalho de parto tratar-se de evento inesperado, durante a gestação é comum a existência de diversas intercorrências.

O que se percebe, portanto, é que, mutatis mutandis, a disponibilidade obstétrica nada mais é do que a contratação pelo paciente do serviço assemelhado ao serviço de “sobreaviso” do médico obstetra, o qual terá como obrigação pessoal, estar de prontidão para o atendimento à gestante nos momentos finais da gravidez.

Assim, observa-se que o CFM manteve coerência em seu posicionamento, ressaltando que, no caso do sobreaviso, a resolução citada aponta, claramente, pela necessidade de remuneração justa pela disponibilidade do médico.

Não obstante a posição do CFM, é natural concordar que, aquele que se põe a disposição de outrem para atendimento médico, a qualquer momento, restringe sua própria liberdade (pessoal e profissional) e, por isso mesmo, tem o direito de receber a devida contraprestação pelo ato.

Importante dizer que a avaliação feita neste trabalho é abstrata e considera que a conduta médica anterior ao contrato pautou-se, igualmente, pela obediência ao código de ética médica (Resolução nº 1.931/2009) e à boa-fé.

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5 – Da análise da cobrança da disponibilidade obstétrica sob a luz da regulamentação da ANS.

Ultrapassada a polêmica acerca da viabilidade ética da conduta médica de cobrança da disponibilidade médica, mister observar as implicações da cobrança desses “honorários” quanto à regulamentação editada pela ANS.

A ANS, através do OFÍCIO 59/2013/PRESI de 16 de janeiro de 2013, apresentou diversas indagações ao CFM acerca da legalidade da cobrança da disponibilidade obstétrica.

No citado comunicado afirmou que a cobertura ao parto, pela OPS deve ser integral. Entende, ademais, que a disponibilidade não seria, propriamente, um “procedimento” e que a disponibilidade estaria incluído no procedimento de “assistência ao trabalho de parto”. Prosseguindo, questiona a procedimentalização desta cobrança e questiona aspectos relativos ao modelo de termo de consentimento esclarecido. Ressalta, por fim, que as entidades de defesa do consumidor podem ser acionadas para avaliar os conflitos relativos à cobrança da disponibilidade obstétrica.

Ocorre que, em que pese a competência da ANS em regular o mercado de plano de saúde e fiscalizar as OPS, a referida Autarquia não tem competência para fiscalizar e punir os médicos pelas suas condutas, sendo esta competência do CFM ou eventualmente dos órgãos de defesa do consumidor.

O médico credenciado, tão somente, pode ser civilmente responsabilizado acaso viole o contrato firmado com a OPS, contrato este que deve seguir as diretrizes da Resolução Normativa 71/04. A punição, contudo, não é administrativa, mas contratual. Regra geral, o médico que viola o contrato de credenciamento pode receber penas que vão desde advertência, multa, suspensão até mesmo descredenciado, além de responder por eventuais perdas e danos.

Portanto, a análise a seguir proposta refere-se, tão somente, às condutas da OPS na relação com o consumidor ou com a ANS.

5.1 - Da Análise à Resolução Normativa nº 71/04 da ANS.

Primeiramente, cumpre esclarecer que a OPS, em atendimento ao que estabelece a Resolução Normativa 71/04, tem o dever de firmar, com o médico credenciado, contrato escrito no qual constem determinadas cláusulas obrigatórias relacionadas na citada norma. Esta obrigação persiste até mesmo na relação entre Cooperativas de Médicos e seus Cooperados.

A citada Resolução normativa impõe que os contratos devem ser redigidos de forma a estabelecer com clareza e precisão as condições para a sua execução (art. 2º). Ademais, aponta diversas cláusulas de caráter obrigatório, dentre elas a que identifique o procedimento para o qual o profissional de saúde é indicado, quando a prestação não for integral (art. 2º, II, “c) e o regime de atendimento, se hospitalar, ambulatorial e urgência.

Art. 2º Os instrumentos jurídicos de que trata esta Resolução Normativa devem estabelecer com clareza e precisão as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, aplicando-se-lhes os princípios da teoria geral dos contratos, no que couber.

Parágrafo único. São cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que estabeleçam:

(...)

II – objeto e natureza do ajuste com a descrição de todos os serviços contratados, contendo:

a) definição detalhada do objeto;

b) especialidade(s) e/ou serviço(s) contratado(s);

c) procedimento para o qual o profissional de saúde ou pessoa jurídica são indicados, quando a prestação do serviço não for integral; e,

d) regime de atendimento oferecido pelo profissional de saúde ou pessoa jurídica - hospitalar,ambulatorial e urgência;

(original sem grifo)

Nota-se, portanto, que, no momento da celebração do contrato, o médico deverá indicar, expressamente, quais procedimentos se compromete a prestar ao beneficiário do Plano de Saúde, bem como se este atendimento será em regime ambulatorial, hospitalar e emergencial.

Desta forma, é possível dizer que, dentre as diversas cláusulas obrigatórias previstas na resolução 71 da ANS, exige-se que o contrato a ser celebrado entre a OPS e médico disponha, no mínimo:

1. Endereço para atendimento;

2. Dias e horários para atendimento;

3. Procedimentos dentre os previstos no anexo I da RN 338 que o médico se compromete a prestar aos beneficiários do plano;

4. O regime de atendimento (se ambulatorial, hospitalar e emergencial);

Ao indicar o endereço, deve-se dispor acerca do local para realização dos atendimentos rotineiros (consultas), bem como para cirurgias (eletivas) e atendimento emergencial.

É de extrema relevância, inclusive a indicação dos horários de atendimento para beneficiários de plano, tendo em vista que também não configura infração ética a marcação de consultas em caráter particular e para beneficiários de planos em horários e dias distintos.^[10]

Assim, considerando que ao firmar contrato com o médico credenciado a OPS detém a informação sobre quais procedimentos o médico se compromete a prestar além da modalidade de atendimento (ambulatorial, hospitalar e emergencial), o local, dia e hora disponíveis para atendimento, estas informações devem ser integralmente repassadas ao consumidor para que o mesmo tenha pleno conhecimento sobre a real cobertura que o Plano a ser contratado lhe propicia.

Cumprindo esta obrigação, o consumidor, devidamente informado, terá a opção de procurar um profissional que realize TODOS os procedimentos que necessita por intermédio do plano, evitando, assim, de procurar um profissional que, por exemplo, não realize o acompanhamento ao trabalho de parto e parto normal ou que não realize atendimento emergencial.

Desta forma, considerando tratar-se de informação vital à tomada de decisão do consumidor no momento da contratação, eventual ausência das informações sobre a amplitude do serviço prestado pelos médicos credenciados pode configurar infração administrativa por parte da OPS, punível na forma da regulamentação da ANS.

5.2 - Da análise à Resolução Normativa nº 338/13 da ANS.

Como já mencionado, a OPS tem obrigação de cobrir todos os procedimentos previstos no anexo I da Resolução Normativa 338/13.

Assim, acaso o consumidor informe à OPS que determinado médico credenciado não realiza determinado procedimento^[11] (no caso em estudo o acompanhamento ao trabalho de parto e parto) pelo plano, é obrigação da Operadora indicar outro médico que realize o procedimento desejado.

A negativa de cobertura, portanto, se configura apenas com a negativa de indicação de profissional apto a prestar o serviço em nome da OPS e não pela negativa de determinado médico em realizar o procedimento já que, como visto, ele (médico) tem o direito de optar por não prestá-lo.^[12]

5.3 - Da análise à Resolução Normativa nº 259/11 da ANS.

Por fim, importante ainda destacar que a OPS pode ser punida na hipótese de descumprimento dos ditames da RN 259/11 que regula o prazo máximo para realização dos procedimentos e a responsabilidade da OPS nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de profissional credenciado para realização de procedimentos no município do consumidor.

Na forma do art. 3º da citada Resolução Normativa a OPS deverá garantir o atendimento do consumidor dentro de determinados prazos máximos. Para procedimentos em regime de internação eletiva, por exemplo, o prazo é de 21 dias, consultas obstétricas, o prazo é de 7 dias, entre outras.

Observa-se, contudo, que a obrigação da OPS não se refere ao atendimento por determinado profissional credenciado, mas por qualquer prestador de serviço da rede credenciada (art. 3º, §2º).

Prosseguindo, a citada regulamentação dispõe, ainda, sobre a hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município. Nestes casos compete à OPS a indicação de outro prestador (não credenciado) no município ou em município limítrofe, ou transporte até município que possua o prestador. Descumprindo esta obrigação o beneficiário do plano poderá contratar profissional as suas expensas e pedir o reembolso à OPS (art. 9º).

Assim, acaso todos os profissionais credenciados no município não realizem acompanhamento ao trabalho de parto e parto por via vaginal pelo plano, por exemplo, caberá à OPS suprir esta ausência na forma dos arts. 4º, 5º e 6º do citado decreto, indicando outro profissional não credenciado, no município ou fora dele.^[13]

5.4 – Conclusão do tópico

Diante do exposto, é possível concluir:

O médico ao celebrar o contrato de “credenciamento” com a OPS deve indicar: os procedimentos que se dispõe a prestar aos beneficiários do Plano de Saúde, o local, os dias e horários do atendimento, bem como a modalidade do atendimento (ambulatorial, hospitalar e emergencial).

A operadora, honrando o seu dever de informação, deverá comunicar ao consumidor, durante o processo de contratação, não apenas os profissionais credenciados e as respectivas especialidades, mas também todos os dados citados no parágrafo anterior.

Diante deste quadro, por certo, o médico somente terá a obrigação de realizar os procedimentos CONFORME PREVISTO NO CONTRATO DE CREDENCIAMENTO. Qualquer ato médico que não conste no contrato de credenciamento poderá ser oferecido de forma particular ao paciente sem que lhe seja imputada violação ao contrato. Importante ressaltar que cumpre ao médico, a cautela de também informar aos pacientes/beneficiários do plano, em sua primeira consulta, os dados acima referenciados, a fim de que o mesmo possa, de livre escolha, optar pela contratação do serviço particular ou pela procura de outro profissional disponibilizado pela OPS que realize o procedimento desejado/necessário.

Observa-se, portanto, que a cobrança da disponibilidade obstétrica não viola a regulamentação da ANS desde que: 1) A OPS tenha informado ao consumidor no momento da contratação a relação de médicos credenciados e os procedimentos que estes profissionais se dispõem a prestar aos beneficiários do plano. 2) O médico tenha, na primeira consulta, reforçado a informação sobre os procedimentos que se obrigou a prestar em nome da OPS. 3) O consumidor, espontaneamente, tenha decidido por realizar procedimento o qual o médico não se obrigou com a OPS, celebrando, para tanto, contrato particular. 4) O plano disponha de profissionais credenciados para realizar o procedimento ou cumpra o disposto na Resolução Normativa 259/11.

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6 – Da análise da cobrança da disponibilidade obstétrica sob a luz do direito do consumidor.

Ultrapassada a análise da cobrança da “disponibilidade obstétrica” sob a luz da ética médica e da regulamentação da ANS, cabe, ainda, a análise a luz do direito do consumidor.

Em que pese ainda haver questionamentos acerca da existência de relação de consumo na relação médico-paciente^[14],^[15], é majoritária a posição de que a atividade médica é considerada prestação de serviço para fins de aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tendo o profissional liberal, contudo, tratamento diferenciado no Código de Defesa do Consumidor - CDC.^[16]

Para a análise do tema, compete identificar os principais preceitos aplicáveis à relação em apreço e eventuais violações ao CDC advindas da adoção da cobrança da disponibilidade obstétrica.

Primeiramente, cumpre citar os objetivos e princípios da Política Nacional das Relações de Consumo - PNRC (art. 4º) e dos direitos básicos dos consumidores (art. 6º).

São princípios da PNRC, aplicáveis ao caso, o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, a harmonização dos interesses dos participantes da relação de consumo, o respeito à sua saúde, a transparência e harmonia das relações de consumo, a boa-fé e o direito à educação do consumo e a informação.

Quanto aos direitos básicos, ressalta-se o direito à informação e educação, à proteção contratual a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como à liberdade de escolha e a igualdade nas contratações.

Pois bem. De todos os direitos e garantias citados, temos que o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor, a harmonização dos interesses na relação de consumo, o direito à informação e a garantia da atuação leal do fornecedor são basilares e deles derivam todos os demais direitos.

Considerando que o presente estudo não se trata de uma análise de caso concreto, mas a apresentação abstrata da polêmica, objetivar-se-á a conciliação da conduta realizada pelos médicos (com aval do CFM) e os princípios basilares acima descritos.

Primeiro princípio que deve ser avaliado é o da harmonização dos interesses dos participantes da relação de consumo.

O consumidor que contrata um plano de saúde, regra geral, procura a garantia de atendimento às suas necessidades quando padece de um mal. Diz-se garantia do atendimento porque, independente do valor de mercado do procedimento, estando este previsto no rol mínimo editado pela ANS a OPS terá obrigação de custeá-lo. Neste tipo de contrato, o consumidor não pretende o atendimento pelo médico A ou B, mas a garantia do seu atendimento quando necessário. A contratação do plano visa garantir o consumidor de um imprevisto o qual, muitas vezes, pode não ter condições de arcar financeiramente.

Por outro lado, o médico ao celebrar o contrato com a OPS tem a liberdade de determinar, de acordo com a contraprestação financeira respectiva, quais procedimentos irá prestar aos beneficiários. Embora legalmente habilitado a realizar todos os procedimentos (de sua especialidade) previstos no rol da RN 338/13, possui o direito de não realizar aqueles que não deseje, qualquer que seja o motivo, inclusive por não concordar com a remuneração respectiva, configurando infração, na forma da Resolução Normativa 124/06 da ANS, qualquer violação à liberdade de atividade do médico.^[17]

Assim, considerando os legítimos interesses dos participantes da relação de consumo ora exposta, verifica-se que o direito do consumidor será respeitado acaso a OPS indique qualquer profissional especialista para realização do procedimento que o consumidor necessite, sendo, também, permitido ao médico, no momento da celebração do contrato de credenciamento, indicar apenas os procedimentos que tenha efetivo interesse (por questões pessoais, técnicas e, inclusive, econômicas) de realizar em nome da OPS.

Cabe ressaltar que a defesa do consumidor não pode ser utilizada de forma a alargar indiscriminadamente as obrigações do fornecedor sob risco de inviabilizar a própria prestação do serviço. Quanto maior os ônus a cargo do fornecedor, maior será o preço do serviço. Portanto, a defesa do consumidor como princípio garantidor da ordem econômica (art. 170, V da CF/88) deve garantir não só os direitos do consumidor, mas também um equilíbrio entre prestação (pelo consumidor) e contraprestação (pelo fornecedor) de forma a garantir o acesso daqueles (consumidores) aos produtos e serviços a preços justos e acessíveis.

Diferente do que afirmam alguns órgãos de defesa do consumidor, o médico não tem obrigação de realizar procedimentos os quais não foram expressamente dispostos no contrato de credenciamento. Estender ao médico a obrigação da realização de qualquer procedimento, além de violar a sua liberdade contratual e profissional, desequilibraria a harmonia da relação de consumo.

Segundo princípio a ser avaliado, é o da vulnerabilidade do consumidor. Segundo ensina a doutrina de Cláudia Lima Marques, Herman Benjamim e Bruno Miragem^[18], a vulnerabilidade do consumidor pode ser Técnica, Jurídica e Fática. Regra geral a proteção do consumidor em relação à sua patente vulnerabilidade se dá através da obrigação de fornecimento de informações claras, precisas e ostensivas, em linguajar ordinário de fácil entendimento, a proibição de determinadas condutas (práticas abusivas) e da proibição de inserção, em contratos de consumo, de determinadas cláusulas, dentre outros mecanismos.

É patente no caso da contratação de planos de saúde, a ocorrência da vulnerabilidade do consumidor seja técnica (considerando a especificidade dos serviços da área de saúde) quanto fática, quanto jurídica, em especial pela complexidade destes contratos. Para reduzir a disparidade informacional, exige-se que o consumidor receba educação para o consumo por meio de cartilhas e documentos de fácil linguagem (art. 4º e 6º), que receba informações sobre o produto ou serviço em linguagem clara e precisa (art. 6º) e que tenha oportunidade de tomar conhecimento prévio do conteúdo do contrato, tendo plena ciência do seu sentido e alcance (art. 46).

Assim, em relação ao caso em debate, o consumidor somente não se sentirá lesado e efetivamente entenderá que a proposta do médico de pagamento pela disponibilidade que lhe é oferecida se: 1) Antes do processo de contratação do plano de saúde lhe for disponibilizado cartilhas explicativas sobre o contrato a ser celebrado; 2) Durante o processo de contratação lhe for explicado a dinâmica essencial do serviço, que é a disponibilização de profissionais (de forma impessoal) para realização de todos os procedimentos definidos como obrigatórios pela ANS. 3) Durante o processo de contração lhe for apresentada a relação dos profissionais e estabelecimentos credenciados e, principalmente, quais procedimentos estão habilitados a fazer; 4) Durante a execução do contrato informar ao consumidor qualquer modificação na rede de prestadores de serviços e prestar os esclarecimentos que forem necessários.

O terceiro princípio diz respeito à atuação leal, de boa-fé, do fornecedor em todas as fases da contratação (pré-contratual, contratual e execução do contrato). A boa-fé na fase pré-contratual está ligada ao momento da oferta e da publicidade. É o momento que, muitas vezes o fornecedor procura “seduzir” o consumidor com falsas promessas ou então gerando confusão pela falta ou mesmo excesso de informação. Durante a fase contratual significa a redação do contrato de forma a obter a compreensão do objeto, seu alcance e sentido, sem cláusulas dúbias, restritivas de direito ou abusivas. Por fim, na fase pós-contratual ou de execução do contrato é a manutenção das legitimas expectativas do consumidor (princípio da confiança). Ressalte-se, neste ponto, a ênfase à expressão “legítimas expectativas”, já que o consumidor, quando devidamente informado e esclarecido, não cria falsas expectativas sobre o objeto contratual.

Quanto ao princípio da confiança, transportando para o caso em discussão, seria não só informar o consumidor das eventuais modificações da rede de prestadores de serviço, mas também de manter o mesmo nível de qualidade dos profissionais ou estabelecimentos para realização dos procedimentos que o consumidor necessite.

Poder-se-ia relatar uma série de outros princípios e sub-princípios aplicáveis na esfera da defesa do consumidor mas, para avaliação do caso em debate, são os acima citados os mais relevantes de serem mencionados.

Concluindo, observa-se que, respeitado o direito do consumidor à informação clara e precisa, e observada a redação clara e objetiva das cláusulas contratuais (contrato de plano de saúde), a cobrança pelo médico por serviço distinto daquele previsto contratualmente, (prestação de serviço em caráter pessoal por profissional que não se obrigou a realizar o procedimento em nome do plano) não se mostra ilegal, nem mesmo abusiva.

Repita-se, mais uma vez, que a análise aqui realizada não se refere a um caso concreto. O que se pretende demonstrar é que, em abstrato, obedecidas as regras éticas, a legislação de regência do mercado (normativas da ANS) e à legislação de proteção ao consumidor, é juridicamente viável que um profissional médico OFEREÇA ao consumidor um serviço o qual o mesmo tenha interesse, em razão da relação de confiança naquele profissional, estando, ainda, este consumidor ciente, que 1) o profissional não realiza o procedimento pelo plano; 2) o serviço pode ser prestado gratuitamente por outro médico credenciado pelo plano, 3) a contratação de serviço de forma particular é opção do consumidor.

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7 – Conclusões

Diante de tudo o que foi discorrido conclui-se que é possível (sob a ótica ética, regulamentar e legal), se observadas todas considerações acima expostas, que consumidor e médico celebrem contrato visando obter deste segundo, a garantia de acompanhamento pessoal durante o período final da gravidez.

Todavia, algumas precauções devem ser tomadas pela OPS e pelo médico.

PRIMEIRO, médico e OPS devem celebrar contrato escrito que contenha as cláusulas mínimas exigidas pela RN 71/04 da ANS.

SEGUNDO, o consumidor deve ser informado pela OPS, no momento da contratação, acerca da rede de prestadores credenciados informando, no mínimo: 1) Nome; 2) Especialidade e nº do CRM; 3)Procedimentos que o médico/estabelecimento realiza; 4) Locais, dias e horários de atendimento; 5) modalidade de atendimento (ambulatorial, hospitalar e urgência).

TERCEIRO, o médico no primeiro contato com o beneficiário do plano de saúde deve esclarecer acerca dos dados acima referidos de forma a permitir ao beneficiário do plano de saúde que decida, conscientemente, se deseja prosseguir com o atendimento ou se deseja se informar com a operadora acerca de outro profissional que realize todos os procedimentos desejados ou necessários.

QUARTO, a OPS deve cumprir os prazos máximos para realização dos procedimentos na forma do art. 3º da RN 259/11.

QUINTO, a OPS na hipótese de indisponibilidade temporária ou inexistência, no município, de profissional credenciado apto a realização de procedimento previsto no Rol do anexo I da RN 338/13 deverá tomar as providências previstas na RN 259/11 para garantir a execução do procedimento por profissional não credenciado ou mesmo por profissional em outro município, sempre sem ônus ao consumidor.

SEXTO, deverá a OPS manter canal de atendimento ao cliente para esclarecimento aos beneficiários dos planos por ela comercializados, das informações descritas nos itens anteriores.

SÉTIMO, que tanto OPS quanto médico orientem o consumidor quanto às respectivas obrigações e deveres. Ademais, devem esclarecer ao beneficiário do plano que qualquer serviço não coberto pelo plano, isto é, não constante do rol da RN 338/13 ou no contrato, será objeto de negociação direta com o médico.

OITAVO, nos casos em que o médico não realize procedimentos de cobertura obrigatória pelo Rol da RN 338/13, o mesmo deve, primeiramente, informar ao paciente que este poderá procurar a OPS para receber indicação de outro profissional da rede credenciada apto a realizar o procedimento sem ônus. Somente depois de prestada esta informação, acaso o paciente ainda assim, conscientemente, deseje a realização do procedimento em caráter pessoal e particular, o médico deverá colher do paciente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, esclarecendo as circunstâncias da celebração do contrato particular de prestação de serviços médicos.

De forma a sistematizar as conclusões supra, foram produzidos dois modelos de documentos distintos que podem ser utilizados por médicos para prestar os esclarecimentos acima referenciados^[19].

Importante esclarecer, quanto ao modelo de TCLE constante no anexo IV deste estudo, que o mesmo tem caráter mais amplo daquele constante no anexo do Parecer 39/12 do CFM. Isto porque, o referido parecer, em que pese correto em seu conteúdo, não abrange de forma completa a questão, sendo ainda, em certos pontos, confuso em especial por considerar, em algumas passagens, a disponibilidade como procedimento, o que por certo não é.

Outra questão que deve ser frisada é o cuidado do médico ao indicar, no contrato com a OPS, os dados obrigatórios segundo a RN71/04 a fim de não apresentar incongruências ou incompatibilidades que podem ser questionadas no futuro. Se o médico informa, por exemplo, que realiza consultas (pré-natal), acompanhamento ao trabalho de parto, parto por via vaginal, e parto cesáreo e indica que o atendimento é realizado apenas no consultório às segundas, quartas e sextas (exceto feriados), das 08 às 12h, apenas com horário pré-agendado, na modalidade “atendimento ambulatorial”, observa-se uma incongruência, já que os procedimentos referentes ao trabalho de parto e parto ocorrem em ambiente hospitalar e em circunstancia, muitas vezes, emergencial.

Para mostrar coerência, portanto, o médico que não deseja atender a casos inesperados, deve definir com clareza os dias e horários de atendimento ambulatorial (indicando os devidos locais) bem como os dias e horários de atendimento hospitalar (indicando o hospital) indicando, ao fim, não realizar procedimentos em caráter emergencial.

Por fim, cabe fazer uma crítica ao posicionamento da ANS^[20] sobre a questão da “disponibilidade obstétrica”. Primeiro, em que pese a competência do referido Órgão Público em fiscalizar a atuação das OPS, não compete à mesma fiscalizar a atuação médica nem mesmo criticar, de público, parecer emitido pelo Órgão de fiscalização da atividade médica^[21]. Ademais, é deselegante um Órgão Público afirmar, sem ter conhecimento do caso concreto, e pior, sem o devido contraditório e ampla defesa, que as OPS devem descredenciar os médicos que cobrem pela “disponibilidade obstétrica”^[22],^[23], já que, ao menos em tese, trata-se de conduta aceita pelo órgão de fiscalização profissional. Prosseguindo, novamente extrapola sua competência legal ao afirmar que a disponibilidade do médico para acompanhamento da gestante no fim da gestação estão incluídos no procedimento de “assistência ao trabalho de parto”. Faltou cuidado de consulta à doutrina médica para esclarecer o que, efetivamente, se entende pelo procedimento. Como visto pela lição de ZUGAIB (2012) e REZENDE (2013), por certo a disponibilidade do médico para, a qualquer momento, ser acessado pela paciente, em nada se assemelha ao procedimento de assistência ao trabalho de parto. Por fim, outra impropriedade é o fato da ANS se imiscuir em relação ao eventual descumprimento ou fiscalização do contrato particular de prestação de serviços médicos e do TCLE, já que esta competência é do CFM e, eventualmente, dos órgãos de defesa do consumidor. O somatório de todas estas questões gera uma dúvida. Afinal de contas, a posição da ANS é mesmo pela defesa do mercado de saúde suplementar sadio, isto é, um mercado onde consumidores, OPS e médicos interagem com harmonia e em benefício mútuo?

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BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Glossário temático : saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009.

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, Organizador: Dr. Florentino de Araújo Cardoso Filho, Coordenador: Dr. Emílio Cesar Zilli - Associação Médica Brasileira, 2012

MARQUES, Cláudia Lima, BENJAMIN, Antônio Hermam V. e MIRAGEM, Bruno. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor, 3ª Ed. - São Paulo Editora Revista dos Tribunais, 2010.

MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa e Rezende Filho, Jorge: Rezende, Obstetrícia, 12. Ed – Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2013.

ZUGAIB, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. 2ª Ed. - Rio de Janeiro: Editora Manole, 2012.

Anexo I – Rol de procedimentos obrigatórios 2014 (procedimentos obstétricos apenas)

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 338, DE 21 DE OUTUBRO DE 2013

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2014

PROCEDIMENTO	SUBGRUPO	GRUPO	CAPÍTULO	OD	AMB	HCO	HSO	PAC	DUT
amniorredução ou amnioinfusão	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO
aspiração manual intra-uterina (amiu) pós-abortamento	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO	HSO
assistência ao trabalho de parto	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO
cerclagem do colo uterino	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO
curetagem pós-abortamento	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO	HSO
gravidez ectópica – cirurgia	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO	HSO
gravidez ectópica – cirurgia por videolaparoscopia	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO	HSO
maturação cervical para indução de abortamento ou trabalho de parto	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO	HSO
inversão uterina - redução manual ou tratamento cirúrgico	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO
parto por via vaginal	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO
parto cesariano	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO
revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)	partos e outros procedimentos obstétricos	sistema genital e reprodutor feminino	procedimentos cirúrgicos e invasivos			HCO

Obs: Não se trata da tabela completa, mas apenas de recorte de alguns procedimentos.

Anexo II – CBHPM (Procedimentos obstétricos apenas)

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – 2012

Associação Médica Brasileira - AMB

Código	Procedimentos	Porte	Custo Oper.	Nº de Aux.	Porte Anest.
3.13.09.01-1	AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO	3A			0
3.13.09.04-6	ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO	4A			2
3.13.09.03-8	Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)	3C			2
3.13.09.04-6	Cerclagem do colo uterino - qualquer técnica	4C		1	2
3.13.09.05-4	Cesariana	8B		1	5
3.13.09.06-2	Curetagem pós-abortamento	4A			2
3.13.09.07-0	Derivações em cirurgia fetal	9A			6
3.13.09.08-9	Gravidez ectópica - cirurgia	8A		1	4
3.13.09.18-6	Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica	9B	44,61	1	5
3.13.09.11-9	Inversão uterina - tratamento cirúrgico	10B		1	3
3.13.09.19-4	Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico	3B	44,61	1	5
3.13.09.10-0	Inversão uterina - tratamento cirúrgico – redução manual	4C			3
3.13.09.09-7	Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto	8C		1	5
3.13.09.12-7	Parto (via vaginal)	8C			5
3.13.09.13-5	Parto Múltiplo (cada um subsequente ao inicial)	4C		1	3
3.13.09.14-3	Punção escalpofetal para avaliação PH fetal	2A			0
3.13.09.15-1	Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)...	5B			2
3.13.09.17-8	Versão cefálica externa	4C			0
3.13.09.99-2	OBSERVAÇÃO: Referente ao código 3.13.09.12-7: - Quando necessário poderá ser utilizado um auxiliar.

OBS não se trata da tabela completa, mas apenas de recorte de alguns procedimentos.

ANEXO III – Comparativo entre o Rol do CBHPM e o Rol obrigatório (RN 338/13)

CBHPM	Rol - anexo I da RN 338/2013
Amniorredução ou amnioinfusão	Amniorredução ou amnioinfusão
Aspiração manual intra-uterina (amiu) pós-abortamento	Aspiração manual intra-uterina (amiu) pós-abortamento
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)	Assistência ao trabalho de parto
Cerclagem do colo uterino - qualquer técnica	Cerclagem do colo uterino
Cesariana	Parto cesariano
Curetagem pós-abortamento	Curetagem pós-abortamento
Derivações em cirurgia fetal	Sem correspondência
Gravidez ectópica - cirurgia	Gravidez ectópica – cirurgia
Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica	Gravidez ectópica – cirurgia por videolaparoscopia
Inversão uterina - tratamento cirúrgico	Inversão uterina - redução manual ou tratamento cirúrgico
Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico
Inversão uterina - tratamento cirúrgico – redução manual
Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto	Maturação cervical para indução de abortamento ou trabalho de parto
Parto (via vaginal)	Parto por via vaginal
Parto Múltiplo (cada um subsequente ao inicial)	Sem correspondência
Punção escalpofetal para avaliação PH fetal	Sem correspondência
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)...	Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)
Versão cefálica externa	Sem correspondência

ANEXO IV – Modelo de TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Eu, _____________________________, (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrita no CPF sob o nº XXXXXXXX, portadora da identidade nº xxxxxxxx, expedida pelo(a) XXXX, com domicílio na Rua XXX, nº XXX, bairro XXXXX, Juiz de Fora/MG, CEP: XXXXX-XXX, declaro ter sido orientada e esclarecida pelo Dr. ____________________ médico devidamente inscrito no CRM/MG nº XXXXX, dos seguintes termos.

1) Conforme contrato que celebrei com a Operadora XXXXXXX, tenho direito à cobertura integral dos procedimentos relativos ao parto por intermédio qualquer prestador (médico ou estabelecimento de saúde) integrante da rede credenciada.

2) Estou ciente que o Médico acima indicado, em contrato firmado com a Operadora XXXXXXXX, atendendo ao disposto na Resolução Normativa nº 71/04 da ANS, indicou que responsabiliza pela prestação dos seguintes procedimentos, na sua área de especialidade, aos beneficiários do plano de saúde da Operadora XXXXXXXX:

A) XXX

B) XXX

C) XXXX

3) Que, ainda de acordo com o referido contrato de credenciamento, os procedimentos acima indicados são prestados às segundas, quartas e sextas-feiras, das 08h as 12h no consultório situado na rua XXXXXX (na modalidade ambulatorial) e no Hospital XXXXX (na modalidade hospitalar e ambulatorial), mediante pré-agendamento.

4) Que não há no contrato de credenciamento indicação de que o citado médico preste aos beneficiários dos Planos da Operadora XXXX, os procedimentos XXXXXXXX e XXXXXXXX os quais tenho necessidade de realizar.

5) Que o citado médico indicou que eu procurasse o serviço de atendimento ao consumidor da Operadora XXXXX, por meio do telefone (xxxxxxx) ou pelo site XXXXXXX, para que eu pudesse me informar acerca da existência de outro médico na rede credenciada que realize o procedimento que necessito, dentro dos prazos estipulados pelo art. 3º da Resolução Normativa nº 259/11 da ANS.

6) Que, inobstante a existência de outros médicos credenciados no plano aptos a realizar o procedimento que necessito, tenho interesse em contratar, em caráter pessoal e particular, o citado médico em razão da relação de confiança existente.

7) Que estou ciente que a contratação para realização dos procedimentos será formalizado mediante a celebração de contrato particular de prestação de serviços médicos, cujas cláusulas e valor serão livremente estipulados entre as partes.

8) Que o Dr. XXXXX, declarou que não receberá da Operadora XXXXX, qualquer valor ou honorário referente ao procedimento particular ora contratado.

Este documento foi elaborado em duas vias.

Juiz de Fora, ___ de __________de _________

________________________________________

Nome da paciente

________________________________________

Assinatura da paciente

________________________________________

Nome do Médico

________________________________________

Assinatura do Médico

Anexo V - Modelo de comunicado aos beneficiários

Comunicado aos beneficiários dos planos da OPERADORA XXXXXXXXXX

Conforme contrato firmado com a Operadora XXXXXXXX, atendendo ao disposto na Resolução Normativa nº 71/04 da ANS, informo que presto atendimento aos beneficiários dos planos de saúde por ela comercializados nos seguintes termos:

Atendimento Ambulatorial e hospitalar.

Segundas, quartas e sextas-feiras (exceto feriados) das 08h às 12h no consultório situado na rua XXXXX e/ou no Hospital XXXXX, situado na Rua XXXX.

Somente mediante pré-agendamento.

Ademais, informo que presto os seguintes procedimentos aos beneficiários dos planos da operadora XXXXXX:

A) XXX

B) XXX

C) XXXX

Qualquer dúvida quanto à necessidade de autorização para realização dos procedimentos ou quanto aos demais profissionais da rede credenciada, entre em contato com o serviço de atendimento da OPERADORA XXXXXX pelo telefone XXXXXX ou pelo site XXXXXXXX.

Juiz de Fora ___ de __________ de _________.

______________________________

Dr. XXXXXXXXXXXXXX

CRM/MG XXXXX

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Notas

^[1]Conceito inserido no Glossário Temático – Saúde Suplementar (Brasília/2009) elaborado pelo Ministério da Saúde (MS) e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

^[2]Lei Federal 8080/90.

^[3]O Estado regula o exercício da medicina por meio da lei federal nº 12.842, de 10 de julho de 2013 que “Dispõe sobre o exercício da Medicina.”.

^[4]A CBHPM é reconhecida pelo CFM (resolução 1.673/03) como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos médicos no Sistema de Saúde Suplementar.

^[5]Vide Anexos I, II e III.

^[6]Berghella V. Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 445.

^[7]http://www.sogesp.com.br/lib/media/pdf/parto-personalizado.pdf

^[8]Processo 0024.04.531.853-2, ajuizado na 21ª vara cível da comarca de Belo Horizonte, tendo como partes UNIMED-BH e Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais - SOGIMIG

^[9]Processo 0060010-15.2008.4.01.9199.

^[10] PROCESSO-CONSULTA CREMERN Nº 010/2010 – PARECER CREMERN º 005/2010

^[11]Importante ressaltar que o médico não é obrigado a realizar todos os procedimentos previstos na RN 338/13, devendo indicar no contrato de credenciamento aqueles procedimentos que se dispõe a fazer, conforme interpretação ao art. 2º, II, “c” da RN 71/04.

^[12]A própria ANS, por intermédio da Chefe do Núcleo de Fiscalização da ANS em Minas Gerais, Eunice Moura Dalle, em resposta a consulta da Associação de Obstetras e Ginecologistas de Minas Gerais - SOGIMIG, afirmou que “Não há, na legislação que rege o mercado de saúde suplementar, norma que disponha acerca da obrigatoriedade de garantir todo esse atendimento pelo mesmo profissional” (Ofício 3075/Núcleo-MG/DIFIS/2011)

^[13]Importante destacar que, segundo a Resolução Normativa 338/13, art. 22, o procedimento de parto normal poderá realizada por enfermeiro-obstetra legalmente habilitado.

Art. 22. (...)

Parágrafo único. Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º desta Resolução.

^[14]http://www.medicinaenegocios.com.br/publicacoes/medicina-e-relacao-de-consumo/

^[15]http://saudeweb.com.br/23482/relacao-medico-paciente-nao-se-caracteriza-em-relacao-de-consumo-diz-presidente-do-tjpr/

^[16]Art. 14, §4º do Código de Defesa do Consumidor.

^[17]Art. 42. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do prestador de serviço:

Sanção – advertência;

Multa de R$ 35.000,00.

^[18]Comentários ao Código de Defesa do Consumidor, Editora RT - 3ª Edição.

^[19]Anexo IV e V.

^[20]Nota n° 011/2013/GEAA/GGRAS/DIPRO/ANS e

^[21]http://www.em.com.br/app/noticia/economia/2014/02/17/internas_economia,499016/cobranca-de-taxa-do-parto-e-indevida-diz-ans.shtml

^[22]http://maternar.blogfolha.uol.com.br/2014/03/23/parto-cobrado-a-parte-pode-levar-plano-de-saude-a-ser-multado/

^[23]http://www.estadao.com.br/noticias/geral,ans-podera-punir-obstetras-que-cobrarem-taxa-extra,988404,0.htm