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Reflexos da Lei 13.021/14 (da assistência farmacêutica) sobre a cobertura dos planos de saúde

Todos sabemos que os "planos de saúde" buscam qualquer brecha para se esquivar da obrigação do custeio de algum medicamento. Para alguns, a nova Lei 13.021/14 trouxe uma nova brecha, mas, neste artigo, procuramos esclarecer que a obrigação permanece.

Recebemos diversas indagações de médicos e pacientes acerca de possíveis reflexos da Lei. 13.021/14 sobre a cobertura (por parte do plano de saúde) de medicamentos.

Inicialmente temos de diferenciar a "assistência farmacêutica" da "assistência médica", pois, embora ambas se encontrem em combate à moléstias, do ponto devista jurídico são completamente distintas e não se afetam, contudo, a referida lei traz a seguinte definição:

Art. 2o  Entende-se por assistência farmacêutica o conjunto de ações e de serviços que visem a assegurar a assistência terapêutica integral e a promoção, a proteção e a recuperação da saúde nos estabelecimentos públicos e privados que desempenhem atividades farmacêuticas, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao seu acesso e ao seu uso racional.

A dúvida de muitos é se os "planos de saúde" não poderiam negar o custeio de medicamentos sob a alegação de que o contrato (de plano de saúde) prevê assistência médica e NÃO assistência farmacêutica, e, sendo o medicamento insumo da assistência farmacêutica nos termos da lei, estaria fora do campo de cobertura do contrato?

Note que a lei aponta o medicamento como insumo essencial da assistência farmacêutica sem, no entanto, exclui-lo da assistência médica, e nem poderia fazê-lo, afinal, são raros os tratamentos médicos que não dependem de medicamentos.

Assim, permanece a obrigação contratual de custear a assistência médica, nela compreendidos os medicamentos que se fizerem necessários para a recuperação, afinal, ao contratar o "plano" o segurado "compra" assistência médica para as doenças elencadas no Cadastro Internacional de Doenças (CID-10), não podendo o plano restringir quais tratamentos podem ser realizados para perseguir a cura ou melhora da qualidade de vida.

Por isso é importante que o médico assistente não deixe de prescrever o medicamento que julgar mais adequado para o caso, pois, ainda que importado e não elencado no Rol da ANS, a obrigação de custear a assistência médica permanece.

Diga-se de passagem, não só a assistência médica propriamente dita, mas também os honorários da equipe médica, ainda que não credenciada ao plano.

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Sobre o autor
Francisco Tadeu Souza

Advogado especialista em Direito Médico, graduado pela PUC/SP e pós graduado pela Faculdade de Medicina do ABC, atuante em defesa de médicos perante os conselhos de classe e em ações cíveis e penais que tratem de erro médico, bem como em ações de pacientes contra planos de saúde e contra o estado para obter medicamentos (importados, experimentais e de alto custo) e tratamentos médicos. Autor do Blog Direito Médico.

Informações sobre o texto

Este texto foi publicado diretamente pelos autores. Sua divulgação não depende de prévia aprovação pelo conselho editorial do site. Quando selecionados, os textos são divulgados na Revista Jus Navigandi

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