Os planos de saúde não podem negar a cobertura a consultas/sessões apenas fundamentados na justificativa de que o beneficiário excedeu o limite contratual anual. Caberá ao médico delimitar o tratamento necessário ao caso.

Sabe-se que, ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera ter cobertura para todo e qualquer tratamento/consulta que precisar – e pelo tempo que for necessário ou que seu médico estipular.

No entanto, infelizmente, são muito comuns os casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentados na justificativa de que o beneficiário haveria excedido o limite contratual ou o mínimo obrigatório estipulado pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Ocorre que, apesar da Resolução Normativa n. 428/2017, editada pela ANS, ter estipulado a cobertura obrigatória do mínimo de consultas/sessões para tratamentos, no caso concreto, há diversas nuances que devem ser observadas antes de fixar uma limitação que pode causar danos graves à saúde de consumidores/beneficiários de planos de saúde.

Isto posto, deve-se observar que a ANS fixou coberturas obrigatórias mínimas a serem custeadas pelos planos de saúde, e não cobertura máximas. Afinal de contas, apenas o(a) médico(a) do beneficiário será capaz de informar quantas sessões de tratamento serão necessárias para a recuperação daquele paciente específico!

Sendo assim, caso o seu plano de saúde estabeleça limite anual para cobertura de sessões de tratamento de saúde, saiba que se tata de uma conduta abusiva. Inclusive, este é o entendimento consolidado do STJ, conforme precedente firmado no REsp 1.642.255/MS e REsp 1.679.190/SP:

"Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990)."

(REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017) (g.n)

No julgamento da REsp n. 1.711.551/CE (citando outro precedente, dessa vez bem específico), o STJ entendeu não caber ao plano de saúde delimitar a quantidade máxima de sessões do beneficiário, cabendo ao médico especialista fixar a quantidade necessária, senão vejamos um trecho da fala do Ministro Antônio Carlos Ferreira:

"[…] Assim, não se afigura razoável limitar previamente a quantidade de sessões por ano, pois a escolha do tratamento para uma enfermidade coberta pelo plano de saúde deve submeter-se unicamente à análise do médico responsável, não cabendo à Unimed Fortaleza estabelecer qual o tipo de tratamento aplicável e sua periodicidade. […]"

(STJ – REsp: 1.711.551 CE 2017/0290514-8, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: DJ 31/10/2018) (g.n)

Acrescente-se, ainda, que a limitação na quantidade de sessões ou consultas de tratamento de saúde poderá implicar em sérios danos a saúde mental e/ou física do paciente, a depender da enfermidade que se esteja tratando.

Vejam-se dois exemplos comuns.

Se já não bastassem os precedentes da justiça, no que se refere a tratamentos psicoterápicos, a ANS - na RN nº 387/2015 - estabeleceu o número mínimo obrigatório de 18 consultas ao ano. Ainda, através do Parecer Técnico nº 08/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, a Agência Reguladora estabeleceu cobertura mínima de 40 sessões ao ano para quando houver indícios mínimos de doenças como:

  • Esquizofrenia
  • Transtornos globais de desenvolvimento
  • Transtornos de alimentação
  • Transtornos de humor

Já quanto aos tratamentos nutricionais, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos pela ANS. Sendo que, portadores de diabetes melitus em uso de insulina, ou no primeiro ano de diagnóstico e tratamento da doença, têm assegurada a cobertura mínima de 18 atendimentos anuais.

Notem que, em ambos os casos, a própria ANS (a que tanto os planos se apegam) é bem clara. Se trata do mínimo de cobertura, não o máximo!

E também, como dito anteriormente, isso não absoluto! Cabe ao médico especialista, considerando a situação de cada paciente, delimitar a quantidade de consultas que serão necessárias para recuperar a saúde daquele sujeito, até mesmo porque a limitação do tratamento – que por característica deve ser contínuo e de longa duração – pode pôr em risco a saúde do beneficiário daquele plano de saúde.

Assim, caso tal injustiça venha a ocorrer com você, caro leitor, saiba que poderá buscar orientações legais com um advogado de confiança e recorrer ao Poder Judiciário para buscar a tutela dos seus direitos.


Autor

  • Iran D'el-Rei

    Trabalho na D’el-Rey Advocacia, um escritório de advocacia situado na cidade de Salvador, que se destaca pelo perfil dinâmico e inovador na prestação de serviços jurídicos, focado, sobretudo, na excelência do atendimento.

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Como citar este texto (NBR 6023:2018 ABNT)

D'EL-REI, Iran. Operadoras de planos de saúde não podem limitar o seu tratamento. Cabe ao médico fixar a quantidade de sessões/consultas necessárias para a a recuperação do paciente. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 25, n. 6271, 1 set. 2020. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/85125. Acesso em: 31 out. 2020.

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